鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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臨床上常見尿道下裂合併小陰莖，尤其是嚴重程度越高的尿道下裂，白膜僵固性高，由於尿道出口不在龜頭前端，實際尿道開口到正常尿道口的那段陰莖缺乏尿道海綿體，取而代之的是一堆纖維束叢生，且尿道周邊組織固著性高，加上多次尿道重建手術影響血液循環，先後天的因素交綜之下，不僅制約了陰莖的成長，也在周邊形成頑固的纖維束，即使未合併有陰莖彎曲，常易使陰莖尺寸偏小或者陰莖勃起係數受到妨礙的機率增加，相關說明請連結以下網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94983373、

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97268296、

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95113495。

一般放鬆淺層懸韌帶的陰莖增長手術對此類情形的患者來說猶如杯水車薪，甚至難以發揮作用，在現階段的醫療技術上，這時候也只有終極版的白膜延長術能派上用場，為什麼呢？本文將藉由個案來逐一說明之。

個案背景主訴

一、 手術史

           (一)    小時候曾接受尿道下裂手術。

             (二)   幾年前為了能讓陰莖變大，於其他院所接受三合一陰莖增大手術(恥丘Y型皮瓣暨懸韌帶放鬆+自體脂肪陰莖增粗+自體脂肪龜頭注射)。

二、 敘述內容

            (一)    術後看陰莖粗度是有增加，可是勃起長度沒變長甚至好像變短了。

             (二)     過了這麼久現在大小已經恢復到原本術前的樣子了。

           (三)    當初做過懸韌帶放鬆術，可是術後沒有幾天就縮回去了，不知道這次是否該再做一次？或者怎麼辦？

本文就藉由此個案來介紹終極版白膜延長術，至於基本概念說明另請點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97365808。

有一種陰莖測量長度稱為SPL(stretched penile lengths)，乃是在未勃起狀態下盡量拉伸陰莖長度，臨床發現，這個SPL相當接近於「良好」勃起的實際長度，為什麼特別強調是「良好」呢？通常越年輕，兩者相符度越高，年齡越長，由於勃起力道不足(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97368145)，實際的勃起長度常低於SPL。相對於SPL，另外介紹一個名詞為FPL(flaccid penile length)，鬆弛的陰莖長度，意指未勃起時的陰莖長度，這個長度反倒會隨著歲月而增加，就跟臉、身體的其他部位一樣，皮膚、組織垂了、鬆垮了。

怎麼會談到SPL、FPL呢？

一般在未勃起時把陰莖拉伸至極致的過程，是很容易被拉動的，但遇到尿道下裂案例時，可明顯感受到陰莖根部與陰莖回拉的抗拒力道，故整個拉伸過程需使勁、費力，才能往外拖拉，這也是何以本個案主訴「當初做過懸韌帶放鬆術，可是術後沒有幾天就縮回去了」，此乃尿道下裂先後天缺憾所導致。

下圖組即為本個案於其他院所接受三合一陰莖增大手術術後多年的狀態，誠如他所說的「過了這麼久現在大小已經恢復到原本術前的樣子了」。拿一般單純的淺層懸韌帶放鬆來處理尿道下裂案例的增長，常會「撞牆」，無功而返，因為除了淺層懸韌帶之外，另須放鬆周邊僵固性組織與強韌的纖維束，無論是先天或後天所造成。

一般人採取恥丘皮瓣去放鬆淺層懸韌帶時，只能放鬆局部的淺層懸韌帶，造成疤痕緊縮與內部纖維母細胞叢生(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94587850)，且放鬆淺層懸韌帶後若沒有重新將根部做定位重建，將使其回縮(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94798843)，更何況是尿道下裂個案？其內部組織的頑固性遠勝一般人。

再者，術後恥丘還多了佔約5*3cm區域的顯著疤痕，將又造成內部組織更多混亂的沾粘，使原本固著性高的陰莖根部更加雪上加霜。

尿道下裂後天重建的那段尿道缺乏尿道海綿體，所以，自體脂肪注射對於尿道下裂患者最適合的用途乃在於形塑該段尿道海綿體，以鞏固後天的人造尿道，詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97290079。本案例將自體脂肪用於陰莖與龜頭增大的注射，由於注射滴粒太大顆(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94250155、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94559446)，且脂肪存活期限也會隨著血循狀況、個人體質、作息狀況、老化…等而凋零，對於尿道下裂內部組織特殊性的個案，不僅會降低脂肪存活率，於補脂注射過程，將再助長內部組織的紊亂。

就本個案而言，增長須同時對抗陰莖根部與陰莖的強大回拉力道：

1. 陰莖根部的回拉力道乃指懸韌帶暨周邊組織的頑強僵固性。。
2. 陰莖的回拉力道則包括有：

       (1) 白膜暨周邊組織的先天纖維束與後天疤痕組織。

       (2)尿道海綿體及人工尿道的回拉應力。

所以，本個案最適合的增長方式乃是終極版白膜延長術(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95143306)，因為，會接受終極版白膜延長術者通常一般的增長手段都起不了什麼作用，但，不能僅是單純的施做白膜延長，還須盡所能地清除障礙，全面放鬆解除淺層懸韌帶及白膜周邊的所有纖維束、疤痕組織，使補綴的白膜能盡可能掙脫束縛，不受制約，過程中亦須小心注意脆弱的人工尿道。

有朋友曾經問過，倘若內部組織如此頑劣，而且白膜延長手術技巧高，那麼是不是乾脆避開所有的一切難度，既不碰淺層懸韌帶，也不延長白膜，直接拿塊軟骨墊在白膜遠端與龜頭簷之間(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97276024)，從外圍來把陰莖撐長，這樣不就既簡單又省事呢？

不是的，理由如下：

1. 首先，撥離白膜與龜頭簷，本身的技巧難度就高，倘若這麼好剝離，陰莖人工皮一體成型增粗就比比皆是，無須尋求玻尿酸或自體脂肪注射了，相關說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94062823、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94367644。
2. 尿道下裂由於先後天緣故，相關的周邊組織頑固，撥離不易，且多次手術導致血液循環不佳，而龜頭又位於陰莖最末端，龜頭壞死機率將拉高許多。相關說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378270。
3. 如果是先天的尿道，尚可由尿道、尿道海綿體支應部分血循，但尿道下裂者的前段尿道乃後天人為所打造，缺乏尿道海綿體的包覆，將更增加龜頭供血的障礙。
4. 軟骨墊入處乃位於人造尿道所在處，人造尿道彈性不如天生尿道，易造成破損，而另需重建尿道。
5. 倘若勃起力道強，將軟骨往前頂，易有穿出的困擾，倘若勃起力道不足以推動軟骨，則軟骨將成為一堵牆，勃起時反而讓陰莖被往後推擠，阻擋陰莖往前伸展，不僅無法獲得長度表現，亦將帶來不適感。

因此，本個案最適合的重建內容為：

1. 終極版陰莖白膜延長

       彎曲矯正時為半套的白膜延長，本個案則需整套的白膜延長，直搗癥結點，同時輔以靜脈截除，以支應體量變大的陰莖。

2. 修整恥丘疤痕，同時將恥丘皮層重新下放，挪用皮層支應給增長後的陰莖。

從重建前的圖組觀察恥丘疤痕的側面與正面照片，會誤以恥丘的疤痕是個倒V(有關恥丘皮瓣延長詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93778114)，這樣不是會把陰莖皮層往恥丘上拉嗎？怎麼會這樣？難道一開始就做顛倒了嗎？

不是的，從側面照片可以發現疤痕內側呈現下陷，再看正面照片，疤痕好像肥胖紋似的被拉開，而且個案主訴陰莖在術後沒有幾天就縮回去了，這是怎麼了呢？

其實本個案前次於其他院所的三合一手術，恥丘原本的設計就是倒V-Y皮瓣，如下左圖示，但因為縫合時直接從表皮粗線粗針往下抓縫，並未逐層縫合內部組織，由於恥丘張力強(更多說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94370401)，導致術後恥丘內外組織整個拉開，使得原本縫合後的倒Y術後變成倒V，因未逐層縫合，導致皮下組織坍方凹陷，再加上當初沒有全面放鬆解除淺層懸韌帶、白膜、尿道周邊的所有纖維束、疤痕組織，所以陰莖與恥丘皮層都回縮回去了，如下右圖示。

重建時須將紊亂的內部疤痕重新整建，再者，考量白膜延長後陰莖長度增加，但本個案由於是尿道下裂，整體陰莖皮層原本就欠缺，因此除了在陰莖腹側皮層施作Z-plasty皮瓣以延長陰莖腹側皮層之外，於恥丘疤痕重建時，另外重新再次施作倒V-Y皮瓣，以將恥丘皮層下放給陰莖背側使用。更多恥丘疤痕說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97361332。

有關白膜終極版延長的手術相關要項另請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97463824。

最後再次說明，為什麼本個案的增長不能只做一般常聽到的放鬆懸韌帶呢？

通常中重度尿道下裂患者的陰莖長度會低於平均值，所以當初在處理尿道下裂時，有經驗的施術者會同時將淺層懸韌帶暨周邊組織完全放鬆(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97867033)，以爭取一支較大的陰莖，使術後陰莖能有更好的呈現。假使當初沒有這麼做，經過多次尿道重建手術，周邊組織已纖維化嚴重，所以懸韌帶也不容易被放鬆了。因此，本個案的主力仍應放在白膜延長術上，以讓陰莖有另一種增長的選擇，不過，在重建過程中，所有的牽絆都需要去移除，方能讓術後有最好的呈現。雖然有些人體質較為特殊，白膜延長後的長度增加幅度不大，卻在粗度的增幅上有較大的反饋，但不管如何，這是一個機會，讓小陰莖可以有增長的機會。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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