鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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一般對於尿道下裂的認知就是尿道開口在陰莖腹側，而非在龜頭頂端，由此衍生所知的就是尿道長度不足，需要重(增)建尿道，然而，在遑論是否伴隨陰莖下彎或陰莖短小等事之外，尿道開口不在龜頭頂端的影響只有尿道長度不足嗎？重(增)建尿道、補足尿道長度就沒有欠缺了嗎？

不是的，尿道長度不足，連帶著，包覆尿道的海綿體也將欠缺，意即，尿道止步處，尿道周圍的海綿體亦同時止步。

正常來說，括約肌之後的尿道會被海綿體所包覆，如下截面圖，重建的尿道由於是人為所「增建」的，所以術後增建的那段尿道並沒有海綿體可茲包覆。

那又如何？周圍沒有海綿體包覆的尿道會有什麼影響嗎？

尿道，乍聽之下只是從膀胱將尿液引流到體外的通管，比較常談到的是括約肌，它可透過神經的傳導與括約肌收縮的功用，避免漏尿，對正常人來說，這些就是尿道本該具有的功能，尿完後，把陰莖甩一甩，排空留在龜頭的殘餘尿液，避免如廁後從尿道跑出而沾濕內褲，這就是一切，不會對尿道與排尿有其他太多的發想，因為這一切都是那麼理所當然與日常，但，對於需後天借用自體材質(包皮或黏膜或陰囊皮)來重(增)建尿道的尿道下裂(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370965)患者而言，對尿道與排尿卻有截然不同的更深體認。

尿道從膀胱承接尿液後，一路將之輸送至龜頭前端的尿道口，尿道沿途經過前列腺、括約肌，進入陰莖後，周圍就被海綿體包覆著，如下示意圖。尿道周圍海綿體的主要功能並不在於勃起，陰莖勃起是靠陰莖海綿體，來維持硬度與勃起長度，尿道海綿體雖然會在勃起時配合陰莖海綿體一起膨脹，然而尿道周圍的海綿體有其他更重要的作用：

1. 保護尿道。
2. 對尿道形成壓力，閉合尿道，以減少引起前列腺炎或膀胱炎。

 在未勃起時，避免外在細菌從尿道口一路暢行入內；在勃起時，與膨脹的陰莖海綿體共同組成環繞壓力，避免陰道細菌藉由性行為的強烈抽動運作逆流而上。尿道有點像嘴巴，沒事閉嘴，有事才張口，所以平常尿道是扁的，當排尿或射精時才會撐開如水管。

3. 透過尿道海綿體與陰莖海綿體的交通支，讓血液可以經由尿道海綿體回流，這種功能類似陰莖的靜脈，即使在勃起當中，血液仍然是流動的，以便供應養分與氧氣。

順帶一提，為什麼男性朋友尿尿完後要甩一甩陰莖呢？

尿道至龜頭處會形成舟狀窩的型態，就像窪地，如下示意圖，隨著尿液的逐漸流盡，括約肌、尿道海綿體會把尿道閉合，而將尿液的「最後一口氣」一路壓擠至舟狀窩處，由於已經到出口處，封閉效果絕對不如裡面的尿道，所以需借助尊手去幫助尿道把「最後一口氣(尿)」吐(甩)出體外。

尿道下裂患者，陰莖勃起時，後天尿道的外圍沒有海綿體來充血，可與充血的陰莖海綿體從外圍共同壓迫尿道而達到關閉狀態，所以性行為時就有造成上升性感染之虞，至於感染機率則依後天尿道的長短而定。我們可以這樣子講，越嚴重的尿道下裂，需要用皮來製造的尿道越長，尿道周圍欠缺海綿體的區段越多，所造成的上升性感染機率將越高。

尿道不僅是性行為時的射精通道，在一般時間裡乃為尿液通道，透過括約肌的放鬆，尿液從膀胱通到龜頭外側時，在先天尿道因為周圍有海綿體包覆，尿液通過後，即使在尿道海綿體未膨脹的情況下，尿道周圍海綿體仍可維持一定量體，壓迫尿道，讓尿道內的尿液殘留量減至最低，因此小便後只需將龜頭甩一甩，就可把殘餘尿液排空，讓小便之後，尿液不會再從尿道跑出而沾濕內褲。可是後天經由皮層重建的尿道，因尿道周圍缺乏海綿體，所以無此項自閉功能，易蓄積尿液在後天尿道中，於小便後將持續排出而弄濕內褲，這是屬於比較日常活動的困擾。同樣地，細菌也會循此管道入內而較易發生感染。

進一步說明之。

一般來說，後天重(增)建的尿道都會把管徑做大一些，以避免術後的攣縮，因為是後天以手術技巧所重(增)建的尿道，所以不像先天尿道那樣，龜頭前端處有個舟狀窩。另者，重建尿道下裂時，使用的材料是自體的皮，可能是陰莖包皮、口腔的黏膜皮或陰囊皮，甚至是軀幹的皮，故管徑、材質、彈性、摩擦係數也都與先天尿道不一致。

在此情況下，當尿液通過天生尿道再流入後天尿道時，由於這2段尿道的性質、管徑不同，不僅會讓尿流發生混亂，形成亂流，尿液流經後天尿道的速度亦將放緩，使水(尿)壓往後天尿道的管壁打去(衝撞)，後天尿道承受壓力後就會往外擴張，一段時日下來，導致後天尿道變成較鬆垮的管道，反增加尿液的蓄積，肇使後天尿道如同大型後天舟狀窩，而於排尿後蓄積更多殘餘尿液在後天尿道中，須以手指沿著後天尿道所在的陰莖表面，由近端往遠端(尿道口)施力滑動或滾動，去幫助停留於後天尿道內的尿液排擠出來，避免如廁後，尿液持續跑出而沾濕內褲，甚至外褲，換言之，乃以手指滑(滾)的施力動作去替代尿道海綿體自發性spongy的收壓作用，將殘餘尿液逼出陰莖之外。

前面所提均屬功能性困擾，另一項困擾是外表的美觀。

後天尿道由於外圍缺少海綿體包覆，外觀上將產生落差，於勃起時會呈現較為顯著的凹陷，尤其是後天尿道與先天尿道交界處的落差會有比較清楚的呈現，當然，這是屬於比較心理層面的困擾。

雖然無法給予尿道後造的海綿體，但卻可以用適當的填充物注射於後天尿道外圍，模擬尿道周圍的海綿體型態，透過所注射的體量形成從外圍往中間壓迫的力量，期以減低文章所提到的困擾。

填充物可使用的材料分有人工植入物及自體植入物，人工植入物有玻尿酸(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97301179)、矽膠(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97270246)，不過這些會有移動(migration)問題(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97374064)，自體植入物則為自體脂肪(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94250155)。在使用這些植入物時，務必勿忘：陰莖是會每天勃起，所以植入物的選用及手術技巧的採用須能互相搭配，以期經得起這項強烈考驗，否則即使選用自體組織也會帶來極大困擾(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97376638)。

筆者傾向於使用自體脂肪的微滴植入，來形塑這項補償性手術，原因如下：

1. 脂肪是自體材料，無排斥問題(當然，技術要到位)。
2. 脂肪是活的，只要血管長入、存活後，就會固定在注射位置，不會移動，也因此整個脂肪移植最重要的就是讓注射的脂肪顆粒盡量微滴化，使能接觸到外圍組織盡量大，方能維持脂肪存活率。
3. 注射脂肪時務必要微滴化，尤其是陰莖部位，才能顯得紮實，提升spongy的效果，接近尿道周圍海綿體的模擬，達到所欲形塑的型態(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94559446)。

尿道下裂的處理，筆者個人認為最重要的是保全陰莖的長度，至於尿道則可分次逐項補齊，也就是不需要拚一次手術，就想把尿道做好，反而須盡全力拉長陰莖長度，以免影響陰莖長度的生長(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97462267)，至於後續補脂，乃將之列為錦上添花的手術，希望陰莖在外觀上不管是勃起或未勃起，盡可能趨近於正常陰莖，同時也希望盡可能在排尿後，盡量能與正常陰莖一樣，甩一甩、收在內褲中，避免有太多尿液留存在後天尿道裡面，弄濕內外褲，造成不便與困擾。

看完以上文章後，有二個觀念要跟各位朋友釐清：阻塞(obstruction)及壓塞(collapse)。

阻塞是屬於解剖上的觀念，通常發生在新舊尿道的交界口及尿道出口，主要是由纖維素增生的疤痕所導致，處理的方法就是切除、重建，或者是以通條來擴張。壓塞是生理學上的觀念，主要是指正常尿道在平常不排尿時，因有海綿體從外往內壓，讓尿道呈現潰縮狀況，直到要排尿或射精時再透過流體(尿液或精液)的衝力，製造出一個管腔，可是後天尿道的周圍就沒有海綿體來壓迫塞住尿道，因此排尿後須透過手指的滾動將多餘尿液往外排，故，於後天尿道的外圍做微滴脂肪移植，就是要模擬尿道海綿體，希望能達到在平常狀況能藉由存活的脂肪來壓迫塞住後天尿道，於排尿射精時，再藉由流體衝力來沖開後天尿道，即使後天移植的脂肪沒有辦法達到尿道海綿體相等的功能，但仍希望透過後天的努力彌補先天缺憾。

 【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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