鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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「姑息」從字義上來說有放任、縱容的意思，但就「姑息性手術」的意涵而言，「遷就」會是比較貼切的解釋，在某些情況下，衡量手術帶來的利弊之後，認為不宜直取，而改以迂迴的治療方法，主要目的在於舒緩病徵，這就是姑息性手術的目的。此種方式的手術最常使用於癌症，如不適合根除性治療的胃、膽管或胰臟癌，有時為了進食需要，會拉出小腸，做腸造廔手術，再從造廔口灌食以延長性命，至於像尿道下裂這類需要重建型的手術，則較少使用姑息性手術方式。

正常的尿道開口位於龜頭前端，隨著尿道開口位置的下移，就逐漸邁入尿道下裂的行列，開口離開龜頭前端越遠，尿道下裂的嚴重程度越高，如下示意圖。

不同程度的尿道下裂，有不同的修補方式，此處所謂的修補是指以手術方式製作人造尿道，期使尿道開口接近正常位置。青春期前的孩童，因為還不會勃起，且修復能力強，這樣的做法沒有外在困擾，可以大刀闊斧，但對於已成年的朋友，不僅會勃起，且修復能力不如成長中的孩童，尤其對於程度較輕的尿道下裂，是否有必要採取根治性手術，則有待商榷。

一般來說，陰莖型至會陰型等4種類型的尿道下裂，由於徵狀顯著且會影響日常生活，會在孩童時期就獲得矯正至能站立排尿，所以成年人的尿道下裂常見狀態通常為龜頭型及龜頭溝型，原因很多，包括其他類型的尿道下裂矯治到接近龜頭溝處，因常裂開，且已在陰莖遠端處，可正常生活，衡量後認為無需再進一步矯正而停止手術；或者，原本就是龜頭型及龜頭溝型，因未發現異常，這類病患常在割了包皮後產生較大困擾，進一步搜尋才發現異常而求醫。

這裡要提出的是有些包皮開口太小，無法一窺龜頭狀況，卻只為了讓開口變大而貿然割了包皮，才發現合併有龜頭型或龜頭溝型尿道下裂，導致發生困擾，詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93714643，容後敘明，因此，若有包皮小孔的情狀者，須慎重處理，尤其若是小孔型隱藏式陰莖，無論有無合併龜頭型或龜頭溝型尿道下裂，更不適合割包皮，理由請連結  https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95062444。

筆者曾在「包皮對陰莖勃起長度的影響—以尿道下裂為例」(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089)一文中曾提及，即使是徵狀較輕微的尿道下裂也絕不贊成去割包皮，因為在初始形成過程中，它已具備尿道下裂特性，這是什麼意思呢？

在初始發育時期，整支陰莖是全面同步往前發育，如個案A。若發生尿道下裂狀況，則陰莖上下半圈的發育步調將發生變化，致尿道開口無法抵達應有的位置而提早開口，程度較輕的尿道下裂，尿道開口位置距離正常位置較近，陰莖整體外形趨向正常，只是尿道開口離開了原本位置，陰莖看起來多了個洞，尿道出口的樣態彷如鑰匙孔型，下面的圓形開洞才是實際的尿道出口，上面垂直型條狀是尿道裂孔，如個案B。程度越嚴重的尿道下裂，上下半圈失衡的程度會越高，尿道開口位置距離正常位置也越遠，龜頭將顯得比較扁平，如個案C，雖已在其他醫療院所歷經5次矯正重建，卻仍在陰莖型尿道下裂階段。

個案B雖是徵狀較輕的尿道下裂，卻不慎割了包皮，這種型態的尿道下裂很容易被忽略，包皮術後導致皮層不足，於勃起時把龜頭前端的尿道裂孔及實際尿道開口的圓形孔洞整個直向扯開，連成一氣，形成一道很長的巨口，把龜頭分裂為兩半。此種狀況下，若採取根治性手術方式，術後在面臨尿道缺損、尿道攣縮…等風險，且須長時間擴充尿道時，就一個成人而言，復原力、會勃起…等先決條件已無法與孩童相比，再者，同樣的術後狀況發生在孩童時期與成年時期，將因處境的大不相同而衍生出許多孩童時期所沒有的困擾，當傷口癒合不良後形成皮瓣裂開，造成的視覺畸形將又是另一項巨大震撼，權衡這種種的「失」並不足以抗衡根治性手術的「得」，此時放棄根治性手術方式，改以迂迴的遷就方法，反而是較佳的選擇，利用各種手術技巧去調整皮層，舒緩勃起的緊繃與拉扯，讓大巨口得以縮小，同時重建尿道裂孔及圓形孔洞，將其合而為一，藉此改善尿道口的位置及外觀形態，減少與正常間之差距，這就是姑息性手術之目的。

為使各位更多的認識，另提供個案D E與B做比較。

個案D與E均為正常個案。個案D因不是尿道下裂，所以即使包皮繫帶過緊，勃起時會把尿道口拉開，也只是小張口，不至於像個案B形成那麼強烈的一道大裂口。個案E則一切正常，所以勃起時尿道口是閉著的。像個案B這種尿道下裂情況，除了外觀有差別之外，平時雖可站立尿尿，但，因為尿道的弧度發生改變及尿道的提早開口，在尿尿快結束時，較容易因尿流力道不足而伴隨滴尿的困擾。

我們常朗朗上口，尿道下裂就是尿道開口不在龜頭前端，可是，這裡面隱含的生理特質，大家有仔細思考過嗎？尿道開口不在龜頭前端，意思是尿道提早開口而不在龜頭應有位置或陰莖的其他位置，難道受影響的只有尿道開口嗎？

不是的，生理組織具連動性，牽一髮動全身。首當其衝，就是下半圈包皮的發展，尿道口開在哪裡，下半圈包皮就跟著止步，因此，開口離開龜頭正常位置越遠，下半圈包皮就越少，依此，一般來講，龜頭型及龜頭溝型的包皮外觀會趨於正常狀態，但，這也是為什麼此二類型的尿道下裂會很容易被誤割包皮的原由。

除此之外，尿道下裂患者的上半圈包皮反而易有增生狀況，接地氣的比喻，就是下半圈的部分包皮挪長到上半圈去了。下圖個案是雙孔尿道下裂，其真正的尿道口很接近龜頭前端，這是很幸運的尿道下裂狀態，理論上，這類型個案的包皮與一般正常狀態相似的機率極高，可是很遺憾，本個案卻有很顯著的上下半圈包皮失衡現象，此時只需調整皮層失衡的結構問題，也就是說，將背側皮層(上半圈)轉移到腹側，然後再把雙孔變成單孔，便可解除這個小遺憾，倘若見山以為是山，直接把上半圈看似多餘的包皮切除，將來勢必面臨勃起皮層不足的處境，則原本的小小遺憾將被小事化大，而成為大麻煩，需透過植皮、皮瓣來補足欠缺的皮層   (https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94249642)。

通常，尿道下裂的矯正會直接採取根治性手術方式去做重建，然而，在某些狀況下，如個案B，若還硬板板地以根治性手術方式去處理，術後陷入得不償失的機率偏高，這絕非樂見之情況，此時改採姑息性手術方式矯正改善之，將會是現實環境下的較佳選擇。

 【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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