鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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尿道下裂依尿道開口位置區分為龜頭型、龜頭溝型、陰莖型、陰莖陰囊型、陰囊型、會陰型，排列越後者代表尿道開口距離正常位置越遠，後4種類型的尿道下裂，由於會影響日常生活的站立排尿，所以多會在孩童時期就接受矯正，以使能站立排尿。

本文個案為成年人，原來是會陰型的尿道下裂，從小歷經多次矯正後，才轉換為陰莖型尿道下裂，尿道開口挪移至陰莖幹前段，屬於陰莖型尿道下裂中的遠端型，雖可站立小便，可是噴不遠，本文將藉由本個案來說明此種案例於成年後的尿道重建方式與相關注意事項。

下圖為本個案未勃起與勃起的照片，照片中在龜頭上面看似尿道開口的凹槽並不是實際的尿道出口，這裡乃是原先預定的尿道出口，但在發育過程尿道並未到達預定地，經過多次尿道重建後，才讓尿道口來到照片中實際開口的位置，也就是陰莖幹的前段。

進一步檢查，發現本個案之前的人工尿道內長出一些長長的陰毛，如下圖示，這是因為做人工尿道時使用的是陰囊的皮，由於本個案當初還是小孩子，那時候陰囊的皮還是光滑無毛的，青春期以後因為賀爾蒙的作用，開始長出陰毛，故以前於其他院所做出來的人工尿道就長出陰毛，在開始本次重建延長尿道至龜頭前沿時，必須先處理掉這些人工尿道的陰毛，否則這些陰毛會在尿道內累積尿垢，形成結石，同時易造成尿道內細菌感染。

先介紹人工尿道是如何組成的。

取陰囊皮層做人工尿道時，是把表皮內捲成人工尿道的通道，陰囊的真皮層與皮下組織則捲在外面，成為人工尿道的外層(如下圖示)，與陰莖裡面的組織相連接，而毛囊是位於真皮下方的皮下組織，只不過是在這個皮下組織比較靠近真皮的位置，經過皮層捲成管狀物後，要對付的毛囊變成是在人工尿道通道的外層。

處理時乃利用電燒的高溫來使毛囊細胞凋亡，但不能直接拿電燒去燒人工尿道通道，如此將會造成較多的表皮受損，且還碰不到毛囊，因為毛囊乃在人工尿道通道的外層，必須拿支細針從尿道通道插進皮下組織的毛囊根部，再用電燒去燒那根細針，讓高溫透過那根細針把熱傳導到皮層裡面的毛囊，這樣做才不會造成人工尿道的損傷，如下圖示。

毛囊處理完畢後，接著才進行尿道重建手術，目的是把陰莖幹上的尿道口前移至龜頭上的「預定尿道開口」。這種情況下，筆者最常用的是跟斗皮瓣(flip flap)，以原來的尿道出口當皮瓣的根部，提供血液，其他的三邊與原來的皮層分離，縫合成一條管子，將包皮的表皮縫成管子內側，提供尿流的通道，相關手術細節會在後面做進一步介紹。

首先測量目前的尿道半圓周(圖A)，在重建新尿道的延長時，是要延續原來的人工尿道長度，所以新的尿道口徑會盡量接近原來的人工尿道，以做銜接。將管子插到既有的人工尿道(圖B)，為剝離裁切新尿道的皮層做準備，一來可以確認原先的人工尿道位置，剝離皮瓣時能有個準據，二來縫合新尿道時，這根管子具有襯墊靠板之功效，比較好縫合。然後將人工尿道上面的皮層，與既有的人工尿道分離，當然，不能破壞既有的人工尿道，分離的皮層越厚越好，形成一個新的皮瓣，翻個跟斗，往前端去包覆管子(圖C) 來形成新的尿道。

此處新尿道的延長是採取跟斗皮瓣的方式來做重建，在此解說一下跟斗皮瓣的操作方式，讓各位比較好進入狀況。

首先會在陰莖幹腹側、緊鄰著實際尿道出口的下方裁剪出一塊皮瓣，這個皮瓣會跟實際尿道口相連，不會把整塊皮瓣剪切下來。然後把這塊與實際尿道口相連的皮瓣往上翻(龜頭方向)，好像翻跟斗一樣，這也就是跟斗皮瓣稱謂的由來。接著把上翻的皮瓣捲縫成圓筒狀，再從新的尿道口(原先的預定尿道口位置)鑽出並縫合固定，一段新尿道就這樣重建出來了，如下示意圖。

前面有提到過，一開始分離這塊皮瓣時會在容許的範疇內盡量越厚越好，因為，如果這塊皮瓣太薄，翻上去做成的延長尿道會太薄，缺乏自身的保護力，且血液循環的供應量恐會不足，經過勃起的拉扯將容易產生破口，而形成尿道廔管。

接著搭配實際範例來看看整個實際操作過程，及相關應注意事項。

先在陰莖幹腹側、緊鄰著實際尿道出口的下方分離出一塊皮瓣(圖D)，同時在龜頭內挖出一條隧道，並在龜頭頂前端及原本的預定尿道口處製造出一個新的尿道出口(圖E)，注意，要把新的尿道出口擴充到比較大，此外，還要把新尿道口與隧道裡面任何有造成狹窄的組織纖維都要全部放鬆(圖F)，使新成形的尿道可以在毫無壓力之下置放於龜頭隧道裡面，並從新的尿道口穿出，這樣，新延長的尿道置入隧道中才不會有任何壓力，以免影響到血液循環，導致新重建的尿道壞死，整個跟斗皮瓣就會鬆開，回到原來狀態。另者，如果新的尿道口徑不夠大，尿尿時會形成狹窄而造成尿流難以出來。(待續，下篇內容請點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97855768)

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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