鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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(接上)挖掘好新的尿道口與龜頭隧道之後，重新再把管子從新尿道口放入，經過龜頭隧道，再穿入原本的尿道口與原本的人工尿道，確認整個暢通狀況，同時也為縫合新延長的尿道做準備。

接著把跟斗皮瓣由下往上翻(往龜頭方向)，使跟斗皮瓣圍繞這條放入的管子，開始縫合成新的尿道，如圖G。從圖H就可以清楚看到，跟斗皮瓣這麼一翻之後，原本的表皮就變成新尿道的內徑，至於跟斗皮瓣所遺留的空缺將於後續說明處理方式。

從圖G的新尿道縫合，就能明白為什麼需要這根管子來做為縫合時的襯墊靠板，唯有如此，縫合時才能有個倚靠支點，以利縫合的進行。

縫製好新延長的尿道之後，將新延長的尿道放入龜頭隧道(圖I)，鑽出新的尿道口，然後把它與新的尿道口固定起來。接著讓我們來揭曉這根管子究竟是什麼？如圖J，它是16號尿管，這是一個大人應有的尿道規格，術後會使用一段時間的尿袋，以保護傷口，也毋須煩惱排尿所帶來的困擾。

圖K就是成品，新延長的尿道、固定好的新尿道口。最後就是要怎麼封閉整個陰莖傷口，想當然爾，就是把圖L黃色箭頭的兩側抓靠攏、對縫起來，這樣就成了？？！！

不是的，千萬不可！

倘若直接靠攏抓縫雙側皮層，如下示意圖，陰莖整體的皮層會太緊，導致陰莖未勃起變小，勃起時沒有足夠皮層可以伸展。另者，讓陰莖變小，相信是所有男性朋友都不樂見的事，更何況還會制約勃起，除此之外，還易發生抓縫傷口因勃起的撐扯而裂開的困擾，因此，最適合的做法就是另外找皮來填補跟斗皮瓣的遺缺。當然，這些都是針對會勃起的大人。

同樣的情況發生在孩童時期時，因為小孩沒有勃起問題，有些人會直接把雙側抓縫起來，這時候除了陰莖顯得稍微緊縮之外，並不會像大人有因為勃起而使傷口裂開、無法癒合的困擾，至於青春期後，面臨陰莖的變大及勃起，是否會形成困擾就不得而知。

但是，筆者認為，即使是一個還不會勃起的小孩，縮小陰莖直徑並不會有勃起導致傷口裂開的困擾，卻仍應給予充分的皮層去因應日後的發展，所以，雖然受術對象是孩童，筆者個人也不建議直接從陰莖兩側抓縫起來，相反地，建議使用另一個皮瓣來填補陰莖腹側的皮膚缺損，以維持陰莖皮層的冗餘度(redundamcy)，雖然這又是另一項填洞(hole-filling)的手術工程，但，站在小孩的立場，還是應該去做，方能讓每個可能性都留有發展的空間。

在兵法與商戰常會聽到一句話「以正合，以奇勝」，這裡的「奇」讀做「ㄐㄧ」，指的是後備或者後面，這句話的意思是預備的兵源，預備的現金、設備、人員、生產力…等，於正面交鋒的時候，已經將正面的資源與人力使用到極致，此時就需要後備的人與物來提供資源，才能完成一項任務或交易或戰役。同樣的思維，筆者做任何手術，不管是從手術方法、手術器械、甚至生理跡象的監控儀器，都要求要有冗餘度，亦即，比平常手術的使用所需，還留有預備，以預防正面系統失靈。

本個案乃成年男性，已經會勃起，勢必不能直接抓縫，抓縫之後不僅會讓未勃起的陰莖直徑縮小，更困擾的是可能會因為壓力太緊，而對埋藏在下面的跟斗皮瓣形成妨礙血液的流動，即使有些人會在小孩子的尿道下裂手術使用直接縫合的方式，可是，筆者個人認為不能使用在會勃起的大人，而需另外尋找皮層來覆蓋跟斗皮瓣所遺留的皮層缺損區塊。本個案採用的是從陰囊旋轉過來的皮瓣，含表皮、真皮及皮下組織，皮瓣的根部，也就是提供血液養分的皮層放在陰囊的後側邊，這樣才能讓分離後的皮瓣旋轉往上去覆蓋之前做完新尿道所形成的皮膚缺損，如下圖。

使用陰囊旋轉皮瓣(scrotal rotation flap)來填補陰莖的缺損，將使陰囊變小，這在手術之前都會先跟受術者溝通，先犧牲陰囊來保全陰莖。陰囊有個很奇妙的特點，因為有兩顆睪丸塞在陰囊裡面，長期的活動、跑步、工作…所帶來的振動，往往會透過睪丸的敲擊，讓之前縮減變小的陰囊又逐漸變大，必要的時候，也會教導受術者做陰囊拉升復健，拉鬆陰囊皮層，以加快陰囊變大的速度。

可是對比於陰莖變小，不僅制約勃起，也會影響日後的觀感及性生活，這是兩害相權取其輕，不得已的選擇。因為，陰莖一旦變小，就是小了，除非再動手術，所以犧牲一下陰囊，來成就陰莖，將是比較適當的做法。

手術結束後，接下來要進入漫長的傷口復原期，及長達一年的龜頭前端、新尿道出口擴張復健。開完刀、傷口癒合，只是復原階段的開始。

一旦旋轉皮瓣做好，整個陰莖就只呈現出術後外型，之前所做的新尿道已經被埋在裡面，無法從外表看出來尿道的形狀，可是這並不是最後的定型，這些傷口的癒合需要4~6周，拆線約在3~4周，所以，在傷口初步癒合後，也就是4~6周之後，就要開始做尿道出口的擴張復健。

之前做新尿道時使用的是16號尿管，在剛術後的一小段時間(約1~2周，視情況而定)會插尿管，然後就會拔掉、自主小便，並等待傷口癒合，所以會有段期間是沒有插尿管的。因為，倘若一直插著尿管，除了影響膀胱之外，對新尿道而言，尿管也是外來物，恐發生細菌感染而波及新做的尿道，故，尿管會在做擴張復健之前先拔掉，有時會造成尿道口發生緊縮的現象，這時就必須靠後續的擴張復健。

因此，剛開始做尿道口擴張復健的時候，通常不會從16號的擴張器開始使用，有可能先從12號開始擴張，擴張器的材質有可能是金屬、塑膠、橡皮，總之，只要號碼對了就可以使用，使用之前要先消毒。

尿道擴張，以半個月或一個月為基礎時段，逐漸加大擴張器尺碼。擴張器的插入深度約2cm，也就是要超過龜頭所覆蓋的那段尿道，一般而言，筆者對大人的術後尿道會擴張到22號，不會只擴張到16號就停止擴張，這就是前面所提到的觀念，留下冗餘度，讓停止擴張以後還能留下回縮的空間，才不會影響到尿流。

在擴充尿道時，為了能讓受術者確實把尿管插入應有的深度，所以會在尿管上做註記，以免白做工。讓受術者明確地知道要把尿管插到多深。整個尿道擴充的漫長復健過程，是非常的枯燥，卻又必要，且須到位，醫病雙方都需要有耐心，彼此陪伴依靠，這過程非常辛苦，可是，一定要熬過去，才不會功虧一簣，形成手術成功，卻尿道狹窄的情況。

為什麼只需要擴張龜頭所在位置的那段新尿道呢？

一般的手術頂多只是做傷口的照護，可是，重建了一段新尿道從龜頭穿出，龜頭也是會勃起的，一勃起就會去壓縮新做的尿道，再者，龜頭組織較為緻密，這種緻密的組織本身就是一種壓迫，致使，無論在勃起或未勃起時都會把新做的尿道壓得比較小，讓傷口攣縮，使尿道出口變窄。所以，只需擴張龜頭所在位置的那段新尿道。

所幸皇天不負苦心人，辛苦的擴充耕耘總算換得美好的結局，雖然這段過程並非盡如人意，也有過不配合醫囑而攣縮，回到比較小的規格擴充器，而重複來過，最後，尿道口總算定型在龜頭前端，排尿也一切順利，長達一年的努力終獲得滿意的成果。

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【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】