台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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臨床上發生包皮缺損現象最常見於隱藏式陰莖、卻誤割包皮，而造成術後包皮量不足以供應勃起之需，嚴重者甚至波及未勃起狀態。隱藏式陰莖是一種灰階性病徵，病徵主要源於陰莖根部鬆脫，當鬆脫程度越嚴重，環切後，包皮的缺損程度將越大，相關說明可參閱「誤割包皮的隱藏式陰莖」一文，連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95062444。
處理包皮缺損的方式筆者曾介紹過植皮及陰囊隧道(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93770392)，本文將介紹另一種「給皮」方式—皮瓣。
本文個案來自境外，依其狀態評估屬嚴重程度偏高的隱藏式陰莖(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95119012)，卻接受了包皮環切手術，導致術後未勃起狀態因皮層不足而呈現的外在長度明顯內縮如下圖左，以手將陰莖整個拉出至極限，也才7cm多，此時龜頭溝已呈現出賁張的雞脖子痕跡，且紅白皮交界處也「咬死死」，因為拉扯張力已達極致，這些現象表示這個長度已經是勃起時包皮所能承受的最緊繃狀態，沒有多餘的皮層可以再去承受勃起力道了。
如下圖組，對比其自然勃起長度，確實與未勃起時、以手將陰莖整個拉出至極限的長度幾近一致，7公分多。筆者曾於「小陰莖與隱藏式陰莖的不同」一文提及，釐清成人是否為小陰莖與隱藏式陰莖時，有一項很重要的判斷依據就是勃起長度，底線即為7公分，有興趣的朋友可連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97276024，詳細內容不再贅述。反觀本個案，卻因誤蹈包皮環切，造成後天型假性小陰莖現象。
隱藏式陰莖者，一般只要沒有割包皮去導致皮層不足，雖有腹背側皮層分配不均的問題(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95110948)，勃起長度並不會如本個案受到皮層的這般壓抑，這也就是為什麼，隱藏式陰莖於未勃起時雖然較正常人看起來短小，可是勃起後，卻不會有那麼劇烈差距的原因。
這就是此位來自境外朋友最擔心而急於求醫的原因。據其主訴，勃起時陰莖無法整個伸展開來，可以摸到它在體內形成「L」型，擔心長久以往，陰莖將受到無可回復的傷害。
為什麼會有這種狀況呢？
未割包皮前，陰莖一充血膨脹，就毫無牽絆地往外衝，這就好像我們吹個長條狀氣球，隨著裡面的逐漸吹氣充飽，長條氣球就往外延伸、終至筆直地挺立著，但是，倘若在吹氣過程中，有個東西硬生生擋在前面，將阻礙長條狀氣球向外伸展，而反會往內抝折，呈現抝折的氣球當然就無法像下左示意圖那樣可以被充飽氣而挺立軒昂，外力越強，對吹氣的人來說越費力，拚搏一陣子後自覺無法衝破外力阻撓，讓氣球達到滿足，卻也著實累了、就算了。同樣的道理放在陰莖上面亦然。
由於皮層不足，緊繃的皮層此時仿如金鐘罩由外罩住整支陰莖，使得陰莖於勃起過程無法盡情向外伸展，找不到空間釋放勃起能量的陰莖只得「憋屈」蹲在家(體內)，在此情況下，勃起力道勢必無法完全發揮，故而發生主訴所說的情況，勃起時摸到有陰莖抝折於體內，有些人會形成「L」型，有些人會形成「S」型，端視其解剖構造的弱點而呈現不同的抝折型態。包皮對於陰莖勃起有很大的影響，這也是何以詢問陰莖包皮相關手術時需要拍攝勃起照片的原因，詳情請點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089，雖然就一天24小時來說，沒勃起的時間遠遠多於勃起，可是勃起的困擾強度卻遠勝於未勃起。
筆者曾提出的個案探討(9) ，他與本個案情況一樣，原為隱藏式陰莖卻過度割了包皮，術後皮層不足，但與本個案不同的是個案(9)後來為了尋求解決，不幸地又接受了錯誤的植皮手術，如下圖組。讓我們來觀察他不同時期的勃起狀態。
觀之從未手術時期的勃起照片(下左圖)，皮層仍游刃有餘，但龜頭膨脹後光滑飽滿。再對比環切後皮層不足的勃起照片(下中圖)可以發現陰莖長度明顯短於手術前，另者，與未手術時期所呈現的現象剛好相反，龜頭溝及紅白皮層均呈現極為緊繃光滑狀態，龜頭卻未雨露均霑，反而比手術前來得「消風」，why？
誠如前述，當皮層不足時，緊繃的皮層仿如金鐘罩覆蓋陰莖，致使勃起力道無法發揮完全，下中圖看到緊繃光滑的龜頭溝及紅白皮層，並非來自強勁的勃起力道，而是皮層已被拉扯到極致，卻仍不足供勃起伸展所致。至於龜頭則是未能盡情完全勃起的忠實表現，所以膨潤飽滿程度不若術前。
再觀之錯誤植皮後的勃起狀態(下右圖)，明明補了一大塊皮給陰莖，龜頭的膨潤飽滿度卻反而更差，根據個案(9)主訴「剩下的包皮被固定在相應的中部位置，很奇怪，下半部包皮還是能滑動，然後就卡中間了」，意思是原本環切後剩餘的包皮可以隨著勃起而伸展，但植入的皮層卻難以牽動(滑動)，反過來成為另一股制約勃起的「勢力」，使勃起力道傳導至龜頭的過程中受到百般阻撓，因此勃起時龜頭的膨潤飽滿度又更遜於皮層不足時期(下中圖)。欲深入了解的朋友可另行參酌「個案探討(9)上篇--因藏式陰莖環切之後遺症、中篇—陰莖不當植皮之後遺症」連結網址分別為：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97868086、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95064286。
總之，當皮層不足的程度越高，或無法隨著勃起滑動的「僵化」皮層面積越大，制約勃起的力度就越強，動脈雖賣力充血，但拚搏一陣子後始終不盡人意，最後體力不濟，就罷了。龜頭位處衝鋒陷陣(勃起)的最前方，若遇阻礙(制約力道)，將直接影響能抵達最前線的「補給(充血量)」多寡，進而剝削了龜頭勃起時的膨脹能量。上中圖的勃起制約因子只有皮層不足，上右圖則又多了僵化皮層，故，龜頭飽滿程度每況愈下。
藉由個案(9)的說明，期讓各位能體會本個案為何勃起時會摸到陰莖抝折在體內，也更明白當包皮量不足，勃起時陰莖變短了，原本的陰莖長度哪裡去了：(1)勃起力道被制約了；(2)憋屈在體內。
來自境外的本個案主訴時提及，原本在自己國內曾找了非主刀的其他泌尿科醫師尋求解決之道，得到的答案是只能植皮來彌補缺損的皮層，該醫師卻也坦誠泌尿科不會植皮，須另會同整形外科醫師來共同完成手術，然該團隊坦率告知他們從未曾做過這樣的合作手術，不能預知後果。之後本個案就轉往其他國家尋找就醫途徑，由於本個案是華裔，而台灣臨床醫療口碑與品質於國際間備受肯定，評估後決定來台接受手術矯正。
經溝通評估後，排除植皮與陰囊隧道等兩種方式，因為本個案雖年輕卻為三高患者，且菸癮也大，將大幅拉低植皮的存活率；而陰囊隧道為兩階段手術，須於第一階段手術完成後等候6~12周的陰莖過皮時間，才能進行第二階段手術，然後又要再等待一個月的傷口癒合時間，過程中若有狀況發生，整套陰囊隧道的復原時間將又遞延，對境外患者來說太曠日廢時。
最後決定以螺旋皮瓣(spiral flap)來遞補皮層缺損的問題。 螺旋皮瓣(spiral flap)與常聽到的旋轉皮瓣(Rotating flap)有何差別？應用在陰莖上有何難度？
旋轉皮瓣(Rotating flap)主要是應用於平面上的皮瓣，簡單的說，乃屬「隔壁救援」型的皮瓣平移方式，即，請隔壁家的皮瓣來cover自己的缺損。如下示意圖，因為切除腫塊後的傷口大，倘若直接縫合，將造成該處皮膚的張力與縫合線的拉力兩者間陷入較大拉鋸戰中，易導致傷口無法癒合或疤痕過度增生，所以聯合腫塊所在處與旁邊區域去共同設計出一個圓弧切口，利用皮膚既有的彈性，把隔壁區域的圓弧皮瓣拉(旋)過來覆蓋在腫塊切除後的皮膚缺損上面。由於旋轉過來的皮瓣未與身體「斷尾」，皮瓣的根部仍連結著身體，可做為血液供應來源，是一塊「活」的皮瓣，可降低傷口處皮瓣壞死的風險。
這就是旋轉皮瓣的基本技巧概念，當然，臨床操作時須視傷口實際狀況、隔壁皮層的彈性去做出不同的變化。
至於螺旋皮瓣(spiral flap)也是有皮層根部作為基準點與血液供應站，但，是把整個皮瓣做三度空間的移動，去覆蓋皮膚缺損處。以本個案來說，先確認陰莖缺損的皮層面積，由於陰莖是支棒體，接著須把要補皮處的陰莖整圈清理出來(剝離)，然後從陰囊設計並提取皮層(瓣)，將之旋轉而上，去覆蓋陰莖缺損處，如下示意圖。
簡言之，旋轉皮瓣(Rotating flap)是2D概念，在同一平面上做皮瓣平移，皮瓣跨度小，只「運糧」到隔壁；螺旋皮瓣(spiral flap)則是3D概念，整個皮瓣在三度空間轉動，皮瓣跨度大，須「運糧」「爬山」。另外一個更簡單的區分是旋轉皮瓣無須通過其他皮膚，而直接去覆蓋皮膚缺損區域，可是螺旋皮瓣會通過其他皮層，大跨步地去覆蓋缺損皮層。
螺旋皮瓣及旋轉皮瓣共同點是，所操作的皮瓣均未與身體「斷尾」，都是以「活」的皮瓣去貼覆皮層缺損部位，皮瓣根部均仍與提取部位連接，可直接供應皮瓣血液(養分)，所以皮瓣「跑」不遠。皮瓣的手術技巧，不像植皮，是把整個皮層完全摘取下來，搬運到所需部位，取下的皮層可橫跨數個「國度」，需重新落地生根，這就是何以本個案排除植皮選項的原因。
很多人乍聽聞以皮瓣去彌補陰莖皮層缺損，以為手術技巧比植皮、陰囊隧道簡單(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94249642)，其實不然。因為：
- 取皮的陰囊及補皮的陰莖分屬兩個不同部位，且陰囊是類球體，陰莖是棒體，術後須尚能維持它們的各自型體。
- 陰囊皮層鬆軟，原本提取難度就高，而皮瓣手術不光僅是提取，還得讓陰囊與陰莖在保有「連結」下完成任務，且術後互不干擾。
- 對陰囊來說，如何既能確實彌補陰莖缺損處，又能在「貢獻」完不「斷根」的皮層後，不僅仍可維持陰囊型態，還要讓切口最後集中隱藏於陰囊中線，是陰囊皮瓣應用於陰莖缺損手術的一項關鍵。也就是說，術後讓陰囊看起來只是小一號而已。
- 皮瓣手術的陰囊皮層與陰莖補皮區域是有共同連結的(皮瓣根部)，術後不僅須留存予陰莖滑動性，且勃起時陰莖與陰囊的皮層不會因而相互羈絆。
下列圖即為本個案接受陰囊螺旋皮瓣、陰莖補皮的術前術後對照圖。要慎重勸戒的是，雖然皮瓣技巧的手術是自帶血液循環的活皮瓣，但也不能完全免除壞死的風險，因此術後持續提供良好的血循是很重要的，正確的護理、良好的睡眠、健康的身體…等，尤其務必規避尼古丁，都是術後需要去維持。
文末要提的是，看了本個案及個案(9)的案例，會讓人產生這些質疑，為什麼陰莖植皮通常需要泌尿科與整形外科共同完成手術？陰莖補皮為什麼難度高？為什麼很少將陰囊做為取皮區？
每個科別各有其原始設立的目的、期許的目標及相對應發展的訓練，大部分國家的醫療科別體系都來自於歐美，一般來說，植皮訓練並不在泌尿科項下，陰莖矯正訓練也不在整形外科項下，所以，當發生有需要陰莖植皮時，就只能各司其職，卻無法參透對方科別手術的能與不能，導致手術內容與需求產生落差、沒辦法相互滿足。其他身體部位的手術合作或許沒有太多影響，偏偏陰莖手術不能耐受這樣的落差，原因在於陰莖會劇烈伸展運動，這意味著無論進行植皮、陰囊隧道或皮瓣等手術，都必須能迎合陰莖組織的獨特性----維持滑動伸展功能，這就是陰莖補皮手術的難度所在。
為什麼很少將陰囊做為取皮區呢？
陰囊皮層的色澤與身體膚色具較大差異性，加以陰囊皮層軟而不平，所以取皮難度高，且陰囊內含有傳宗接代的「聖物」，因此，陰囊皮層經常被歸為輔助性的供皮區，缺皮時，少有對它「動手」的念頭，久而久之，陰囊取皮手術就變成一項冷門技藝，這就是何以本文所提到的個案(9)，當初植皮時是選取腹股溝皮層去補皮於陰莖缺損處，而非選取與陰莖最相似的陰囊皮層。
就筆者在小兒泌尿道重建的臨床經驗，尤其是在尿道下裂及陰莖下彎的重建，陰囊皮層最適合做陰莖的取皮區。再者，剝離缺損區域及採取皮層程序時，彼此具相對互補性，無論補皮方式是採取植皮、陰囊隧道或皮瓣，都要把握一個重點，清理出陰莖皮層缺損區域以留待補皮時，清理到哪一層陰莖組織，就需在後續補皮時替它還原回去，如此方能維持陰莖的滑動伸展功能。
最後還是要提醒各位，包皮對於男性朋友來說意義重大，看似陰莖負責勃起，但，沒有足夠包皮提供給陰莖，勃起將無法盡興，衝動之前須慎之，請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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