台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷學經歷請連結：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/category/2162914**若您有任何相關困擾，請洽 yy179@yahoo.com.tw，或電(06)2150237**Dr.鍾侑谷@YouTube網址： https://www.youtube.com/@Dr.ChungYu-Ku【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。【建議】請將閱讀介面由手機版轉為電腦版，即可取得關於男性重建外科的完整分類與內容，有助於您的資訊搜尋。
本案例因包皮切除過多及異體真皮局部增大的烏龜殼效應，導致勃起受到雙重制約，在這種情況之下，為什麼處在這兩個癥結點的前鋒位置，也就是龜頭溝及龜頭，勃起時卻還能往前伸？為什麼反而處在大後方，也就是身體的內陰莖，勃起卻伸不出來、幾乎毫無貢獻？
本文將進一步說明。
勃起時海綿體充血，白膜膨脹，使得整支陰莖往前伸展，但是本個案的異體真皮局部植入等於是加厚了陰莖皮層，形成龜殼效應 (the turtle-shell effect)，導致異體真皮局部包覆的皮層被釘住了，沒有辦法伸展，抹滅了原本寄望的包皮既有彈性，只剩下沒有被異體真皮局部包覆的皮層未受到制約，靠著未包覆異體真皮的部分，讓膨脹的白膜帶動而往前伸出，也就是龜頭簷與龜頭，可是，畢竟能伸展的範圍有限，所以個案術後勃起長度才會變短。
但是，體內的內陰莖並沒有包覆異體真皮，照理來說應該沒有受到制約，勃起時可以膨脹、往前頂出才對，可是為什麼沒有呢？
還是那個原因，留存的包皮不足，且留存的包皮幾乎都與人工皮沾黏，形成一種僵固性，導致勃起有伸展空間的皮層只剩下龜頭溝及龜頭，因此，雖然局部異體真皮增大並沒有包覆到體內陰莖，可是能發揮的空間(往外伸展)也就極為有限了。
整個異體真皮局部增大的最大困擾是為求陰莖外觀平整，怕異體真皮這個外來物在包皮下面顯得突兀，因此割掉過多的紅皮與白皮，讓異體真皮可以跟包皮很整齊地貼合在一起，卻忽略了陰莖是要伸展變動的，這麼做將反而制約勃起，
這不只是新手醫師(novice)進入異體真皮局部增大手術領域時，很容易忽略的部分，即使有些已進入這個領域很多年的老鳥醫師 (veteran)也會踏入這個陷阱。殊不知把珍貴的包皮順手割除，是以犧牲勃起空間換取未勃起的局部增大效果，一念之差，後患無窮，當基本架構發生問題，再多的拼裝也無法美麗。這是陰莖局部增大常見的問題之一。
可是本個案除了長度伸展不開來之外，為什麼異體真皮局部增大的陰莖粗度，勃起前後也沒太大的差別呢？
這是因為個案乃採用醫美型手術模式，異體真皮幾乎包覆了整圈陰莖，除了尿道海綿體，勃起最主要膨脹的陰莖海綿體與白膜都在異體真皮的局部包覆範圍內，然後異體真皮又與這個區域的皮層沾黏在一起，對陰莖形成一個幾乎緊密的制約，因而在勃起時陰莖幹的膨脹無法往外傳遞，故，勃起後陰莖幹的粗度跟勃起前也就沒有太多的變化。
既然如此，不割包皮不就沒事了嗎？
隱藏式陰莖由於一部分的外陰莖幹埋藏在體內，導致陰莖的外顯長度較短，所以包皮會堆積在較短的外顯陰莖上(如下圖1)，如果直接把異體真皮局部植入，則陰莖外觀會更胖地皺皺(如下圖2)，比例上更顯短，也無法顯現出植入異體真皮的效果，且會造成前端腫脹。
當初有醫師去韓國學習回來後，就是遇到此種困擾無法突破，徵詢筆者該如何處理，筆者告知這類醫美型陰莖局部增大的手術架構，操作時必須適度割掉包皮，經此點撥，方才解決醫美型異體真皮局部增大技術上的瓶頸。可是，仍需秉承割除包皮的前提準則--皮層冗餘量，以避免制約勃起。
這樣或許很難想像，我們直接用圖來模擬一下。
由於本個案並沒有同時增長，只有增粗，所以拿案例A與案例B的照片，直接把陰莖拉寬，如下右方之模擬圖，完全不割包皮，保留包皮的原貌，只有增粗陰莖，看著模擬圖，相信各位應該能體會為什麼本個案的手術執行上，會為了求好心切而割掉過多的包皮了吧？！因為如果只把異體真皮局部植入，並無法凸顯出埋入異體真皮的樣貌，異體真皮的效果會被淹沒於皺皺的皮層之下。
原本以為只要把看似多餘的包皮割掉，就能顯現出增粗的效果，可惜卻輕忽了這對於隱藏式陰莖而言，是項致命傷。
雖然沒有割包皮，會難以顯現出增粗的效果，可是，如果不介意陰莖外表的美觀與否，是不是就可以了呢？
非也。
或許各位會以為，沒有割包皮，埋入異體真皮局部增大後，只要忍受未勃起的不美觀，勃起還是可以像平常那樣自在地往前伸展，如下示意圖C，然而，事情沒有那麼美好，有困難度，為什麼呢？
各位別忘了，本個案的異體真皮乃緊貼著皮下植入，與皮層會產生沾黏，所以皮層會皺皺地沾黏在異體真皮上，因此，跟現況一樣，也會制約勃起，而跟現況不一樣的是，現況勃起時皮層是平順地、無法拉伸，如果沒有割包皮，則勃起時皮層會是皺皺地、無法拉伸，這都是由於異體真皮與皮層產生沾黏之故，且這種醫美型異體真皮局部增大的方式還會造成前端皮層腫脹。
做個總整理，本個案的所有困擾乃來自於三個部分：
1.以下腹部抽脂試圖去解決隱藏式陰莖，卻無功而返。
2. 割掉太多的包皮，制約了勃起。
3.皮層彈性有限，卻又以異體真皮局部增厚皮層，限制了皮層自身的伸展度。
這3大因素的疊加，造成勃起制約的雪上加霜，歸根究底在於本個案為隱藏式陰莖，為了要讓隱藏式包莖可以露得出龜頭，於不自覺的情況之下切除過多包皮，同時又想利用抽脂的方式來露出陰莖根部，卻忘了隱藏式陰莖最根本也最重要的處理重點為陰莖根部復位重建。經過以上操作後，包埋在裡面的陰莖還是沒有出來，因而改變異體真皮的植入方向，進而包裹太多周徑的陰莖幹，偏偏異體真皮又加厚了皮層，故加劇了整體的龜殼效應(the turtle-shell effect)，所以勃起時制約了陰莖原本的伸展與膨脹。
包皮的重要性，這裡有位兄弟提出親身感受可茲我們借鏡，詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97266751之說明。
還是那句老話，手術時看到的是未勃起的陰莖，很容易忘了陰莖是個必須勃起的器官，會巨大伸縮變化來完成上天賦予它應有的角色，再者，陰莖結構上的問題還是要在陰莖上作解決，以免誤估整個局勢。
有關本文的上篇與中篇，另請分別點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97466722、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97465891。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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