鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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需求與供給是相互的。每一種醫材與器械，都有它被發明的背景與特有的產品屬性，相同的醫材與器械，因應不同部位的操作，其運用模式與適用範圍也會不一樣。了解醫材與器械的使用方式、產品屬性，再配合生理構造的特質，取其優點，規避缺點，因地制宜去作運用，則是醫師的職責。以下內容是希望透過臨床的案例分享，讓大家發覺實例現象，縮短操作經驗曲線，共同進步。經由更精準的運用，讓這些得之不易的發明、珍貴的醫材與器械，能獲得更大的發揮空間，造福群眾。

 本文將探討陰莖增粗不良所引發的「龜殼效應(The turtle-shell effect )」問題。

使用異體人工真皮增粗陰莖，除了要注意是否陰莖龜頭簷一併增粗，以免影響龜頭的活塞效應與陰莖外觀(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93778645)之外，尚須注意的重點是異體人工真皮置入的深度及置入後的延展度，以避免發生「龜殼效應(The turtle-shell effect )」。「龜殼效應」主要來自於增粗陰莖之異體人工真皮所置入的層次太淺或人工真皮發生纖維化的狀況，而導致程度不一的「龜殼效應」產生。

「龜殼效應(The turtle-shell effect )」是指勃起時陰莖的勃起係數因置放異體人工真皮的位置，造成包覆異體人工真皮部位的勃起係數受到牽絆而降低，或因人工真皮發生纖維化而制約勃起的拉扯，致使包覆異體人工真皮的陰莖部位與未包覆異體人工真皮的陰莖部位兩者間之勃起係數形成落差，造成勃起運動時，包覆異體人工真皮的陰莖部位恍如背著龜殼，無法盡情伸展，而未包覆異體人工真皮之部位雖未受牽絆，則如下圖一般，自顧自的拉長脖子、想往前探出頭來，卻被龜殼反向制約。

上圖右框乃勃起前後的對照圖，黃色箭頭所指即為異體人工真皮埋入之界限，界限左側是有包覆異體人工真皮的部分，界限右側則無，可清楚發現包覆異體人工真皮的左部陰莖部位與未包覆異體人工真皮的右部陰莖，於勃起時的粗細落差。比對勃起前後圖片，由於並非一體成型的增粗，因此，勃起後雖然陰莖左部(有包覆異體人工真皮)明顯較粗，但因受到人工真皮的"定錨"效應而制約了勃起係數，反觀未包覆異體人工真皮右部陰莖雖極力往前伸去，卻受到人工真皮的定錨而變得辛苦，且因未同時一併增粗，所以勃起後形成顯著的粗細落差。

比較本個案未包覆異體人工真皮的陰莖部位之勃起前後可得知，若非異體人工真皮埋得太淺層且發生纖維化，勃起時整支陰莖的伸展應能比目前現況好；也就是說，本個案因異體人工真皮埋入位置不恰當且發生纖維化而抑制了勃起係數，雖獲得了部分增粗效果，卻也同時減失了勃起長度。另者，紅色箭頭所指為割包皮的切口，因為當初割包皮時留下太多紅皮，以至於勃起後整支陰莖存在顯著的兩種色塊，導致個案增粗後，不僅粗細顯著不一，且色塊顯著不同，完全未顧及陰莖的美觀。

額外要提醒的是，任何手術在選擇切口位置時，基於考量日後疤痕問題，多一痕不如少一痕，會優先選擇人體既有的褶痕或疤痕，以避免多增加一道手術痕跡，這是對受術者身體的一種尊重，陰莖部位的手術也是一樣(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94354960)。

對於從未割過包皮的陰莖相關手術之受術者，可選擇陰莖腹側中線做為手術切口，至於已割過包皮的陰莖相關手術之受術者，則可視實際狀況去擇當初割包皮的切口或陰莖腹側中線做為手術切口，去掩飾手術疤痕。因此，施作陰莖增粗手術時，切口的選擇也會遵循此一準則。如同下圖之案例，受術者原先已有割包皮之切口(下右圖)，後來接受陰莖增粗時，卻另外選擇於陰莖根部兩側置入異體人工真皮，使得陰莖根部多出兩道疤痕，下左圖的疤痕約為2.5cm，下中圖的疤痕約為1.5cm。其他案例說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94587850。

陰莖組織中有三層肌膜，由外而內分別為Dartos肌膜、Colle’s肌膜及Buck’s肌膜(如下示意圖)，三者均屬非脂肪狀的皮下結締組織，其中Dartos肌膜與Buck’s肌膜是沒有彈性且為極薄的組織，唯有Colle’s肌膜富有極佳彈性且較為厚實，可上下左右扭動。勃起時，陰莖之所以能與包皮相互滑動，最主要靠Colle’s肌膜在中間做滑動中介板。換個方式說，將包皮與Dartos肌膜當作一個群組，通稱為「包皮群組」，再將Buck’s肌膜、白膜、陰莖海綿體、尿道海綿體、尿道當作另一個群組，通稱為「陰莖群組」，「包皮群組」及「陰莖群組」乃是藉由彈性佳的Colle’s肌膜去進行勃起運動。

倘若人工皮擺放位置不佳，將於勃起時須乘載額外的異體人工真皮或自體組織之重量，致使滑動時受到阻力，造成整支陰莖的勃起係數不一致，因而形成「龜殼效應(The turtle-shell effect )」，如同前述個案勃起時之情況。所以擺放人工皮時須注意到不要妨礙到「陰莖群組」與「包皮群組」之間的滑動，否則會對Coll’s肌膜造成影響，致妨礙勃起運動而形成顯而易見的「龜殼效應」，雖然看似達到增粗效果，卻會拖累勃起時的往外伸展，將得不償失。

一旦形成「龜殼效應(The turtle-shell effect )」，處理的方式就是將造成「龜殼效應」的阻礙物去除之(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97376638)。每個人需求不同，有些人會希望能除去煩惱、恢復原狀，有些人希望將來能重新再進行增粗手術，還有些人則希望能一併改善當初割包皮時不佳的外觀與略而未矯正的其他陰莖問題，所以術前須溝通清楚，確認目標有哪些，目標不同或是多重目標，手術的細節就有很大的變化。包皮陰莖是人體動態、靜態變化最劇烈的部位，進行任何相關手術都須謹記此點，術後才能兼顧靜動態的活動功能與外型的美觀，因此，術前須仔細檢查陰莖是否有未發現的病徵，如陰莖扭轉(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97296367)、陰莖彎曲(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94785304)、巨口(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94802041)或雙口尿道下裂(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97303453)…等，盡量一併進行矯正，畢其功於一役。

去除造成「龜殼效應(The turtle-shell effect )」的異體人工真皮或自體組織的過程很繁瑣，但絕對不能馬虎，因為包皮陰莖是人體動態、靜態變化最劇烈的部位，差之毫釐，失之千里，須慎之。

會存在「龜殼效應(The turtle-shell effect )」狀況，就表示異體人工真皮或自體組織擺放位置太淺層，亦即很貼近皮膚(包皮)，所以去除時須很小心，因為塞入式的人工皮增粗過程由於視野小，對於置入層次的掌握度差不僅術後於陰莖幹留下塞入的切口疤痕，且因形成纖維化而導致血循受到影響(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97269388)。圖B-1黃色箭頭所指的白白物體即為異體人工真皮，各位可以發現異體人工真皮挺厚實，以鑷子夾起來呈現硬邦邦的感覺(圖B-2)，正常的包皮組織是不會這樣的。從圖B-2可知，異體人工真皮(白色物體)面積很廣，又離包皮(黃色箭頭)很近，剝離時很不好進行，須隨時以手拿捏(圖B-3)，否則稍一不慎就會破皮，這項去除工序很累、也很花時間。從圖B-4更可清楚看到置入的異體人工真皮離包皮有多近，難怪會發生「龜殼效應」。奉勸各位於選擇進行陰莖增粗手術時，須問清楚整個醫療內容，謹慎評估之，以避後患。

 【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】