鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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需求與供給是相互的。每一種醫材與器械，都有它被發明的背景與特有的產品屬性，相同的醫材與器械，因應不同部位的操作，其運用模式與適用範圍也會不一樣。了解醫材與器械的使用方式、產品屬性，再配合生理構造的特質，取其優點，規避缺點，因地制宜去作運用，則是醫師的職責。以下內容是希望透過臨床的案例分享，讓大家發覺實例現象，縮短操作經驗曲線，共同進步。經由更精準的運用，讓這些得之不易的發明、珍貴的醫材與器械，能獲得更大的發揮空間，造福群眾。

在前一篇「對的人工皮+錯誤的手術部位=一場災難」(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97374943)發表後，有些朋友很好奇陰莖每天會劇烈變化，那麼如果是其他部位的植入物也會發生像陰莖的類似情況嗎？本文提出一個臉部案例來做說明，讓各位對於植入人體的生物材料有更多認識。

據本個案主訴，在很小很小的時候下眼瞼長了很大顆可能是「疔子」類的東西，清除後造成下眼瞼明顯凹陷，長大後為了彌補這個凹陷，前後找了3位國內外醫師動手術，分別使用了自體耳後軟骨、自體真皮、自體肌膜等去填補凹陷，卻反讓原本的下眼瞼凹陷變成極為顯著且硬硬的不平整外凸，讓有型有款的帥氣臉龐增添上極大的遺憾。為了解決這項遺憾，個案原本計畫再接受他院建議的第4次手術—自體補脂，最終評估認為不妥而放棄。

一直以來，普遍認為當身體有需要的時候，拿己之組織為己所用，最perfect，萬無一失，但為何本個案卻這麼不走運，而且還連三次不走運，跟我們一般認知截然不同？自體組織怎會這麼難存活？問題出在哪裡呢？

自體組織的移入，一定要注意到組織的存活性，這點筆者在脂肪移入及皮層移植的相關課題上已強調過許多次，以下列出一些相關文章請自行參閱：

「陰莖自體脂肪增粗術後https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94595698」

「包皮摺疊的禁忌https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94996021」

「自體真皮增粗的禁忌https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95003953」

「陰莖不當植皮之後遺症https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95064286」

「包皮陰莖手術失敗案例之重建--包皮回收(二) https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97945303」

長期關注筆者文章者，或許以為只有陰莖部位才有這麼多困擾，其實不然，不同移植物放在不同部位，各有其困擾及應注意事項，只是陰莖比其他部位多了一項天然障礙—勃起的強力拉扯，因此需要更高、更細膩的手術技巧及術後照護。然而本個案自體組織的植入區域又不是在好動的陰莖，而是在下眼瞼處，且分別使用了3種不同的自體植入物(依序為耳後軟骨、真皮、肌膜)，由現狀可知都已遭致纖維化，究竟是怎麼一回事？

首先須對生物材質有正確的使用觀念，千萬不要一聽到手術要使用「自體」組織，就懵了，只聚焦在「自體」兩個字，認為自體必定等於無害，卻忽略了手術的本質，這是許多人對自體組織的迷思(失)。其實無論是自體、異體的生物材料，重點在於是否真能符合手術需求？能否帶來正向效益？

自體組織的移入需要存活，存活得越好，就越能以植入物的本質活在另外一個不屬於它的區位，而成為成功的移民者，若存活得不好，將會以兩種方式呈現：

1. 被吸收掉了，一般稱為吸收率。
2. 纖維化。存活得不好，纖維母細胞就一路奔來填塞組織的縫隙，並分泌纖維素，形成纖維化，變成失去本質的monster。

下圖乃為本個案取出的外凸重物，這坨monster體型大小為3.5×1.3×1.3cm，原本的「自體耳後軟骨、自體真皮、自體肌膜」通通演變成一整坨的「表皮包涵囊腫，帶纖維化(epidermal inclusion cyst, with fibrosis)」，還可看到一些侵蝕過的賸餘軟骨(resodial eroded cartilage is seen)，這病理報告是在寫什麼呢？……說……人……話……！！

第一次植入的自體軟骨，由於軟骨細胞沒有得到血液供應，無法存活，凋亡以後，巨噬細胞會把死亡的軟骨清理掉，然後由纖維母細胞去填補原來的空間，並形成纖維素，導致纖維化。原本植入的耳軟骨是完整一片，像一座美妙的島嶼，卻因大部分的軟骨細胞沒有存活，就像島嶼被海水淹沒，只留下零星畸零地(碎骨)，這也是病理報告為什麼用eroded(侵蝕)這個字來形容，此字用得很貼切。

所謂的「表皮包涵囊腫」換通俗的話說就是粉瘤(Sebaceous cyst)，肇因於當年使用自體真皮時未確實去除表皮及毛囊，導致存活下來的表皮形成一般常在皮膚表面的粉瘤之類似組織，又因為存活不良，所以一部分形成纖維化(同樣狀況也出現於前列文章中的「自體真皮增粗的禁忌 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95003953」)。至於植入的自體肌膜則杳無蹤跡，有一些應已消失，另一些則已纖維化了。

綜上，就是monster(整塊纖維化組織)長那麼巨大的原因(3.5×1.3×1.3cm)。或許光看公分數覺得還好，可是各位想想，一般成年人的眼睛橫徑約2.4cm，眼珠子的徑長通常也不到1.2cm，而這大坨monster是出現在下眼瞼處，怎不突兀？且下眼瞼皮較薄，更易凸顯monster的形體。

如果依照原計畫用自體脂肪把monster遮埋起來，是否就能找回下眼瞼的平坦呢？

很多事不要想得太複雜，直視事物本質，反而更容易找到答案。就本個案而言，3次手術的填補物所造成的結果已經是不平整的異常外凸，且牽動下眼瞼外翻，用最單純的直覺思考來看這個現狀，我們想要的是異常凸出物變平坦，同時減輕凸出物的重量，讓下眼瞼外翻獲得紓解，所以，應該是採取加法的矯正手術，再多擺些東西上去？還是應該採取減法的矯正手術，剷除異常凸出物呢？

人活到某個層次或年齡常有這樣的體悟，減法生活，適度斷捨離，讓自己走出某些迷思(失)，活出自我、享受自在，世間萬物不離其宗，很多道理都是相通的，曾經看過一句話「人生不是一場物質的盛宴，而是一場靈魂的修練」，這句話對於本個案來說相當精闢。一次次的填補物，猶如凹陷處的物質盛宴，前三次手術乃分別使用自體耳後軟骨、自體真皮、自體肌膜等去填補凹陷，第四次又規劃了自體脂肪，每一項填補物都看似是最無害的自體組織，卻忽略了手術的初始本質。

本個案所使用的自體軟骨、自體真皮及自體肌膜，還有幸好沒有使用的自體脂肪，全部都有存活性問題，使用時必須更加小心，一旦無法存活，如本個案，就會層層堆疊、層層纖維化，加乘之後，越堆越高，這就是「纖維化的滾雪球效應」。

滾雪球效應乃指一旦於起始時獲得了優勢，隨著雪球的越滾越大，優勢會越來越明顯，借用滾雪球效應來說明本案的纖維化狀態，能讓人貼切及易懂纖維化的演變。錢滾錢，是所有人都希望發生的好事，但自體植入物纖維化滾纖維化，就不是件喜樂之事。

當首次自體植入物纖維化後，再次手術重建時若未將其取出，將成為阻擋後續植入物血管長入的元兇，大幅增加植入物纖維化之機率，且會產生加乘的纖維化，這就是何以本個案取出的纖維化硬物會「滾」成這麼大體積的原因，也埋下本個案自體組織低存活率的因子。

臨床上曾碰到有認為好不容易植入的物質雖然發生纖維化，但起碼讓陰莖有些變粗，即使樣貌不如意或限制勃起，卻要求重建時不要拿掉纖維化組織，希望能在上面直接再舖陳人工皮上去，有了本文的概念後，就會了解風險之所在，這樣的思維無異於搬石頭狠砸自己，得不償失，這也是為什麼下揭2篇文章之個案於進行重建手術時，均需先將纖維化的自體脂肪或異體人工真皮取出、才進行後續重建的原因，因為這些纖維化組織將嚴重阻礙血液循環，或影響傷口癒合，或影響再次植入物的存活。

自體脂肪陰莖增粗的後遺症，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94250155

異體真皮增粗—小片烏龜殼、大片勃不了，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97269388

鑑此，本個案此次重建時，將原本凸出硬物取出乃勢在必行，但是，單純取出後將讓問題重新回到多年前的起始點—下眼瞼凹陷，該怎麼辦呢？那麼多次的植入自體組織都不得其解，難道只能選擇下眼瞼持續不平整凸出硬塊？或讓下眼瞼回復凹陷嗎？

經深思慎考，並與個案溝通之後決定在取出下眼瞼凸出硬物的同時，另使用異體真皮來處理填補凹陷，之所以選擇使用異體真皮的原因如下：

1. 不再於身體製造額外傷口。
2. 沒有排斥問題，因為異體真皮裡面沒有細胞，不會引來白血球或抗原抗體反應，若是自體組織，雖沒有排斥問題，可是因為裡面有細胞，會有細胞存活的問題，存活不好就會消失或纖維化。
3. 異體真皮是一種基質(matrix，它沒有細胞，不需要血液來讓細胞存活)，放在對的位置就可以迎接血管的長入及周遭自體內細胞的移入，而形成自身組織的一部分，當然，要挑對材質，請參閱「陰莖增粗—人工皮的種類與適用https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94359883」、「對的人工皮+錯誤的手術部位=一場災難https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97374943」。用了製程不適合的異體真皮所面臨的困擾，跟血液循環不良的自體組織一樣，都會有吸收跟纖維化問題，只是造成的本質不一樣。

除此之外，搭配手術技巧讓異體真皮增強下眼瞼結膜下組織的剛性，並加強下眼瞼皮內組織的彈性。下圖組即為重建前後的對照圖片。連下眼瞼都有這麼多講究與禁忌，活動力強的陰莖當然更不用說，慎思慎行，絕對有其必要。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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