個案探討(10)上篇—包皮摺疊的禁忌(The taboo & contradiction for folding of preputial fascia)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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很多人以為只要是自體的組織做為自身使用就是「回歸母體」的概念，所以不會有排斥、不相容的問題，這其實是個謬思，因為當中尚須考慮組織本身的妥適性、組織處理的正確性等問題，當組織部位選擇的不適當，即使處理過程很細膩，因從源頭就錯了，並無法融入受移植區域的組織特性；倘若組織部位的選擇正確，但處理方式錯誤，則亦會引起排斥反應，相關說明請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97376638。

本個案同時使用自身組織及異體組織，卻都獲致令人遺憾的結果。首先來看看本個案於其他院所施作的手術內容：

1.陰莖遠端包皮摺疊。

2.陰莖增長。

3.取恥丘部位自體真皮，裁成條狀，局部增粗陰莖幹。

下列圖組為本個案接受前揭手術後所呈現的外觀：恥丘部位大而顯著的疤痕，毛髮沒有任何遮蔽效果，龜頭下皮層肥厚且坑坑疤疤、凹凸不平，龜頭繫帶緊繃。在上篇，即本文，先將重點放在第1項包皮摺疊的部分，也就是龜頭下的怪異皮層部分，至於第2、3項則留待下篇探討(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95003953)。

很多人以為包皮肌膜摺疊術是一項很簡單的手術技巧，順手拈來即可，殊不知它的難度在於該拿多少包皮來折疊？如何折疊？折疊後會否皮層不足而制約勃起？折疊的皮層如何處理？而且割包皮會碰到的困擾也會發生於包皮肌膜摺疊，請參閱 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837。

首先，包皮肌膜摺疊有2項基本要件須注意：

(1)須先精算保留足供勃起的包皮，然後在不切斷皮下組織、維持血液供應的條件下，仔細修去賸餘的過長包皮之表皮層，再將之依個人要求做層次摺疊，以局部增粗陰莖。

(2)為兼顧術後美觀，選擇摺疊的包皮以紅皮為主，若仍有多餘，則再擴及與紅皮相連接的白皮，也就是說，讓術後環切的傷口盡量靠近龜頭溝，如此術後陰莖方不至於呈現2塊大色差，且局部增粗的部分也才不會落在陰莖幹中段。

包皮肌膜摺疊的是去除包皮表皮後的肌膜，而本個案是真的很豪氣地直接把包皮拿來摺疊放置於陰莖內，沒有修去表皮，是整塊包皮，連「皮」帶「肉」被直接「塞」入陰莖幹前段，如下圖。

人體表皮會分泌皮脂、自然剝落代謝，而本個案未修除表皮，直接將之塞入陰莖內，使得原本會自然剝落排除的皮屑將因手術而被包裹在陰莖裡面，無處可去代謝，形成皮脂腺囊腫，再加上異物反應，造成摺疊部位更多的不良反應。

另者，施作肌膜摺疊術時並非將去除表皮的肌膜摺疊後、隨便塞入，而是須工整摺疊並仔細固定之，如此方能避免置入的肌膜因每日的勃起運動而位移或隨興捲(扭)曲，讓外形顯得飽滿自然，如下圖組。然而從本個案的外觀與手術時看到的實況，可以得知這些連皮帶肉的包皮沒有做固定、而是被"直接"塞入陰莖內。

經送病理檢驗後，病理報告確認它為包皮組織(如下圖)，該包皮組織內含有破裂、受感染的表皮囊腫，並帶有鱗狀上皮細胞及剝落的角質素，由異物巨細胞所包圍，當中浸潤著發炎細胞。同時外圍形成纖維化，不過可以確定的是沒有惡性病變。

學習一項新的手術技巧，不能只了解半套，或為了節省手術時間與工序，只做半套，就如同包皮肌膜摺疊術，在摺入之前，要先將包皮表皮去除，才能免除粉瘤或表皮囊腫的產生。以上所提個案採用簡便快速的手術方式，將表皮連同肌膜直接捲入、然後縫合，以為這樣的手術工序，既能省時又可達到局部增粗效果，就如同很多人以為包皮肌膜摺疊術是項很簡單的手術一樣，其實不然，手術有其須注意的細膩處之外，還不能"忘本"，忘了陰莖的基本要件，留有足夠皮層提供勃起所需(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089)，同時亦須兼顧術後外型美觀，這些需要術前針對不同型態的包皮狀況做量身訂製的規畫、術中完整的手術工序才能達到，是需要耗費時間的，手術沒有跳躍程序的簡便之道，它講究面面俱到、按部就班，這就是術前須拍攝勃起前後照片對照評估的主要原因。

再者，使用的是自體組織，絕不能隨意對待，倘若處理不當，同樣也會發炎感染，並導致異物反應，形成纖維化，如同本個案，此已涉及移植範疇，即使是一般大家刻板印象的自體補脂也不是萬無一失(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94595698、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94559446)，另外，移植更須注重血液循環，血液即養分(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378270)。

文末仍苦口婆心地再次呼籲，隱藏式包莖(如何從陰莖長度來初步判別是否為隱藏式陰莖請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97272970)、陰莖根部鬆脫及陰莖彎曲並不適合割包皮，或是將來有意願做陰莖增長或增大手術的朋友也應保留包皮，將來作為覆蓋增長或增粗後的陰莖量體，請再次詳參「包皮環切與肌膜摺疊的限制」，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837。