鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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直接切入本個案內容。

個案背景

以下是個案的主訴，依照原文：

我兩個星期前去做自體脂肪增粗，當時醫生說「割包皮」後效果會比較好(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837)。當然我也聽過許多割包皮後的壞處，就跟醫生說我不割。誰知道做完後包皮繫帶口處打入一大包脂肪。而且還造成包莖現象。勃起時完全卡住。幾天後又去給醫生做鬆綁，當天晚上勃起又是卡住。覺得醫生完全不曉得勃起後的大小，只是一味增粗，沒有考慮到勃起係數。照片是未勃起，因卡太緊，所以勃起和未勃起的樣子都一樣。未做手術前是一般正常，包皮可以覆蓋上來，勃起時可以完全後退。以下也是鬆綁後的照片，但基本上沒有任何差別，有做跟沒做是一樣的。晚上勃起整根左右及前後擴張，因為前端包皮卡住所以半夜都痛到不行。

有懂是什麼意思嗎？痛苦在哪裡？能體(意)會嗎？為何會有這種結果？？本文將逐一說明「脂(之)」……。整理一下主訴，讓整個狀況能清楚些，以便進入主題。

個案於某診所接受陰莖自體脂肪增粗手術前之狀況：

1.   未曾割過包皮。

 2.   未勃起時包皮會覆蓋龜頭。

3.   勃起時包皮可以完全後褪、露出龜頭。

⇒ 意即，於整個手術前就是一般正常包皮狀況之個案。

自體脂肪增粗陰莖之術後狀態為：

 1.  龜頭溝附近形成非常緊縮的束環。

 2.   陰莖勃起時，無法獲得任何伸展空間。

3.   束環與龜頭溝處的皮層發生潰瘍、壞死。

4. 一堆脂肪被推擠在紅皮處，尤其是紅皮腹側(下方)。

緊接著又再於同一間診所進行束環""解套"，結果：  

1.  前揭狀況未獲得任何改善。

 2.  束環附近多了3個鬆綁的傷口。

Why？為何術後會有這些結果？

【Ñ1】未割過包皮、自體脂肪增粗者，易在紅白皮交界處形成束環

任何手術首重瞭解受術部位的組織特性，才能適性適術、對症施術。包皮分紅皮與白皮，兩者皮層性質大不相同，紅皮屬內皮，皮薄、較脆弱、彈性差、沒有剛性；白皮如同人體的外在皮膚，皮層較健壯、彈性佳、具有剛性，如下圖左，這是幼童的照片，特別拿「涉世未深」的孩童照片做為對比說明的原因，在於可清楚窺視造物者賜予男性朋友最原始的先天構造，以更容易明白這2種皮層與生俱來的差異性，這種組織差異性並不因長大而改變其本質，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93711745。

類比來說，紅皮像嘴唇，白皮像臉皮。紅皮位於身體「分支」的遠端，血液循環差，很容易膨脹、卻不易回復，相較下，白皮直接連結身體，血液循環較優，容易代謝，所以比紅皮容易排除水腫，且因具有剛性，不會像紅皮那樣、易於被「亂吹捧」，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95114668。基於這兩種皮層的先天性差異，造就紅白皮交界處的那個環圈，既無彈性又有很強的剛性，勃起係數較為微弱，而形成束環，導致很容易跟周遭環境弄「僵」—— 卡住了。

當「沒割過包皮」碰到「自體脂肪增粗」，則更雪上加霜。因為紅皮沒有剛性卻又很容易膨脹，對於脂肪的「到訪」，遠比白皮還要「open mind」，是故，注射脂肪時，或為增加受術者復原期間之滿意度、或經驗不足，經常會疏忽而未預留包皮作為陰莖的勃起空間，所以整支陰莖要打(補脂)到飽，紅皮部分的脂肪一定會滿「溢」。

於陰莖未勃起時，脂肪補得看似很有成就感，可是當陰莖勃起時，就會受到紅白皮特性之嚴厲考驗：紅白皮交界由於是不同皮層的分界線，將會發揮束環力量、盡責地緊縮，且同時面臨白膜充血、向外膨脹的勃起壓力推擠，及，白皮剛性的壓抑，在此三者的夾擊下，迫使原本「注飽飽」、表面看似平靜的周遭脂肪顆粒，猶如大風吹、重新分配位置，往壓力小、可擴充性高的地方跑，如下示意圖。

由於陰莖腹側的紅皮部位有繫帶存在，致使此處的可膨脹性比背側紅皮高，對脂肪的「胃納量」也就比較大，當勃起時被束環擠壓而「跑路」的脂肪就會往「寬敞」的地方去「落腳」，經過每天勃起運動的反覆測試後，束環處的脂肪不是死掉(被吸收掉)，就是被迫搬家到附近的白皮、或繫帶周遭的紅皮去「落地生根」，所以未勃起與勃起時，龜頭均多了個好大的「腮幫子」，如上圖示。另者，紅皮位於陰莖遠端，血循較差，容易形成水腫，所以更助長「腮幫子」效應，且繫帶亦呈現無法放鬆的狀態。

本個案主訴中有關「造成包莖現象」「勃起時完全卡住」「因卡太緊，所以勃起和未勃起的樣子都一樣」等，均肇因於束環，再加上滿滿脂肪撐飽整支陰莖，及充血白膜等，彼此互相推擠、壓迫之力道，導致勃起時陰莖恍如被放入緊箍咒似的，「晚上勃起整根左右及前後擴張，因為前端包皮卡住所以半夜都痛到不行」(如下圖示)，此乃自體脂肪增粗的最大忌諱。更重要的是，如果卡住而影響到龜頭的血液循環，將會造成龜頭壞死，詳細說明另請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378270。

【Ñ2】鬆綁束環手術失敗之原因

本個案當初於原診所接受的鬆綁束環手術，乃採取「縱切橫縫」方式為之，但是，功虧一簣，why？

首先，藉由下列圖示，說明何謂「縱切橫縫」。

「縱切橫縫」經常被拿來使用於小孔隱藏式包莖之手術上，把小孔變成大孔、露出龜頭，筆者個人並不贊成用這種手術方式去解決小孔隱藏式包莖，原因請另行參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94220284。「縱切橫縫」並不適用於本個案的束環情況的放鬆。「縱切橫縫」的要點如下：

1. 縱切之中心點會設計在要放鬆的位置上，這樣，橫縫時的拉力與張力才最為均衡，以本案來說，要解決(放鬆)的是束環，所以中心點應該擺在紅白皮交界處、意即束環上面。
2. 理論上縱切1cm，拉開縫合後，橫向應該可以獲得1cm的舒緩長度，事實上並不然，須視被放鬆皮層的緊縮程度而定。既然需要被放鬆，就表示橫向皮層會比縱向皮層緊縮，所以實際上能得到的放鬆長度通常會小於縱切的1cm。

有了以上的瞭解後，我們來實際檢視本個案的「縱切橫縫」成效(如下圖示)。很顯然地，「橫縫」後的縫合線並不在束環位置上，為什麼呢？這麼基本的外科手術技巧，怎麼會做錯？當然不是，基本上，本個案無法採取「縱切橫縫」來解決束環問題，因為面臨的「天然屏障」太龐大了。原本束環應是「縱切」的中心點，這樣，「橫縫」後的傷口才能輕鬆地落在束環上，但是，就本個案而言，中心點的其中一側將會「縱切」在腫漲繃緊的紅皮上，幾乎完全沒有拉開的空間去做「橫縫」，所以才會退而求其次，全部轉往白皮去做「縱切」，此時，「橫縫」的問題就來了。

既然「縱切」中心點不在束環上，若想要「橫縫」後能落在束環上，所面臨的阻力會很大，所以實際上，「橫縫」線只有一小部分能得以落在束環上 (如上圖之黃色虛線圈)，而且是斜的，還沒辦法與束環同一橫向，因此，束環所能獲得的鬆綁效果甚微。

這也是為何本個案雖有3個「縱切橫縫」傷口卻仍不得改善的原因。

1個束環所能獲得的鬆綁效果太太差了，所以做了3個。然而3個的效果如何呢？回頭來看看本個案的主訴「幾天後又去給醫生做鬆綁，當天晚上勃起又是卡住」「以下也是鬆綁後的照片，但基本上沒有任何差別，有做跟沒做是一樣的。晚上勃起整根左右及前後擴張，因為前端包皮卡住所以半夜都痛到不行」，也就是說 —— 完全失效，而且還多了與包皮紋理不同的3道疤痕。

另外，請注意上圖左的「縱切橫縫」傷口及束環處皮膚所形成之潰瘍、皮膚壞死，此乃因為整個皮層都被束在裡面，血液循環不良所導致。

透過「縱切橫縫」去放鬆束環或處理陰莖遠端的紅皮部位水腫，並非適當方式，主要因素在於紅白皮兩者的皮層性質差異。

【Ñ3】自體脂肪增粗陰莖之最大困擾是脂肪無法進入龜頭溝

採取補脂方式增粗陰莖的最大困擾是脂肪無法在龜頭溝「就定位」。

龜頭溝之皮層與下面組織黏連得很緊實，除非依照筆者的龜頭溝增粗方式處理，否則想靠脂肪，難也(相關說明詳見「龜頭增大暨二次矯正，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94062823」、「為什麼龜頭溝增粗如此困難？─ 從解剖上析論，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94367644」)。所以，即使賣力地將脂肪打入，剛打的時候，好像可使力打進去，可是龜頭溝的皮層壓力高，注入的脂肪很快會被吸收掉、或流(移)往壓力低的地方，致使龜頭溝處仍維持原來的凹陷，然後更加劇紅白皮交界處的束縛程度，尤其本個案並未割過包皮，龜頭凹陷處與束環不動如山，反而夾在兩者間的皮層(紅皮)會被拱(膨脹)得更高(大)。由於連接到腹側繫帶部位的紅皮皮層比較鬆，所以打入龜頭溝的脂肪大部分會被擠到繫帶周遭的紅皮部位，而形成腮幫子效應。

未勃起時，皺皺的包皮會集中在靠近紅皮之處，所以脂肪打入的時候，那邊會明顯好打(胃納量大)，再加上地心引力的導引，補脂後整個脂肪就會往陰莖遠端堆疊，圖A因為是躺姿且被手拉長，所以不若圖B那麼明顯，從圖B更可清楚看到脂肪往遠端堆疊的現象，陰莖下半部的包皮有被脂肪撐飽，上半部則無。本案由於有束環與水腫遮掩，所以看起來也會比較不明顯。從圖組的2張術後照片可以看到本個案的問題點：束環、腮幫子、潰瘍、壞死皮層等病癥，都已完全獲得排除。

陰莖注射脂肪看似很簡單，致讓人以為當術後不如預期時的重建也沒什麼，拿掉就好了，並非如此，再加上陰莖的每日勃起拉扯，將更添變數，進一步說明另請詳閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97465492，千萬不要抱著微整形的心態來看待自體脂肪填補一事。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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