我的龜頭露不出來 -- 小孔包莖 v.s.先天性隱藏式陰莖－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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有些人不論怎麼抹藥、用力，想褪開包皮，就是無法讓龜頭探出頭來，這就是標準的開口極小型包皮，須藉由手術方可解決之。開口極小型包皮有兩種情況：「小孔包莖」及「先天性隱藏式陰莖，兩者手術方式完全不同，術前須仔細分辨清楚。「小孔包莖」及「先天性隱藏式陰莖」之最大不同點在於：前者之包皮是足夠或過長的，而後者的包皮並無過長，且有包皮量分布不均的情況。

下列有A、B、C、D等4個cases，A與B屬小孔包莖，C與D則屬先天性隱藏式陰莖。先從外觀觀察，可發覺：

(1)小孔包莖雖因包皮口太小而無法使龜頭露出，但藏在裡面的龜頭可頂到包皮洞口，如黃色箭頭，所以透過包皮所顯露的龜頭外觀渾圓紮實；先天性隱藏式陰莖卻是有一段皺皺的皮層環繞於包皮洞口週遭，如紅色箭頭，然後才是被包裹在裡面的龜頭，如藍色箭頭。

(2)小孔包皮因龜頭與恥丘仍有一段距離，故可透過包皮清楚地看到龜頭與陰莖幹的存在，反觀先天性隱藏式陰莖，由於龜頭與恥丘位置極為靠近，不易從外觀看到陰莖幹的軌跡。

兩款比較-2-1.jpg

造成前述狀況的原因最主要來自於先天性隱藏式陰莖的包皮上都存在著一個束環(如下圖示)。雖然先天性隱藏式陰莖的基本架構都差不多，但，隨著束環的鬆緊程度與寬窄大小之不同，所呈現出來的外觀也會有些差異化，導致部分的先天性隱藏式陰莖會被誤判為小孔包莖，進而做出錯誤的處置方式。但是，束環對先天性隱藏式陰莖究竟有何影響呢？而且，說真的，從上述的A、B圖組與C、D圖組做比較，小孔包皮的開口甚至看起來還比先天性隱藏式陰莖還來得小些，看起來還束得比較緊呢，怎可能先天性隱藏式陰莖的龜頭會比較難露出來，或手術的處理上會比較困難？

束環-1.jpg

束環乃發生在紅皮與白皮的交界處，臨床上束環的範圍越寬、束口越緊，包皮被往內帶的程度越高，就如同上述的兩個束環案例，右邊個案之束環就明顯比左邊個案來的寬且緊，因此手術時須費更多時間與技巧來處理，方能減低包皮被破壞的程度。

下圖為先天性隱藏式陰莖實際案例與模擬案例的對照圖，顯現於外的包皮開口看似鬆鬆、很好撐開，彷彿可以輕易地使龜頭露出，其實不然。真相是：包皮的實際開口被緊束的束環往內推、而壓抑住龜頭，當束環範圍越寬、束口越緊，則龜頭受到的壓制力道就越強，比較極端者，其包皮外觀會呈現錐狀體。臨床上發現，此類患者的紅皮與白皮比例通常達到1：1，且包皮總量並不會有過長現象，因此若直接施以包皮環切術(一般割包皮手術的方式)，則術後包皮切口往往會落在陰莖中後段位置，且會有包皮過短情況發生，致使勃起時沒有足夠的包皮可被伸展，而導致假性陰莖過短。

束環對照圖-1.jpg

包皮束環雖然是皮層所形成，但由於先天的結構關係，它會有「堅強」的一面，且較多的紅皮堆擠在包皮腔內，加上每日晨間勃起的「衝勁」，束環與龜頭彼此硬碰硬地相抗衡，這日積月累的靜、動態折磨，使龜頭長期受到日常的靜態擠壓與勃起的動態抵制，而有影響其成長大小之虞。正常來說，龜頭帽會是整支陰莖最寬的地方，但臨床上，先天性隱藏式陰莖手術時觀察發現並非如此的機率高於一般人(如下圖之不同案例)。相較之下，小孔包莖包皮開口小，由於沒有這種束環，且包皮比較沒有過少與過多紅皮等問題，故龜頭比較不會有這種現象發生。https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93925201。

術後-1.jpg

一般常見處理開口極小型包皮的方式有兩種：「縱切橫縫」與「包皮環切」。「縱切橫縫」是直接把過小的開口剪(切)開，然後縫合；「包皮環切」則是將開口極小型包皮視為一般包皮過長，而採用包皮環切術應付之。對「小孔包莖」來說，「縱切橫縫」與「包皮環切」這兩種方式都會使小孔變大孔，但無法解決其他問題，如陰莖根部鬆脫、包皮分配不均、陰囊蹼、包皮繫帶緊縮......，更多說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97464595。

在此，有一點須特別提出，倘若隱藏式陰莖合併小孔者，若只關注在小孔放大上面，卻沒有解決隱藏式陰莖的根部鬆脫問題時，由於復原過程包皮往前推而發生沾黏，詳細說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94985035。若擔心這個問題，於小孔放大的同時割掉較多包皮、讓龜頭露出，以規避包皮前推至龜頭的話，則將導致勃起時包皮不足的問題發生，進一步說明請點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336。

至於「先天性隱藏式陰莖」，由於包皮總量並未過多，且紅白皮比率失衡及腹背側包皮分配不均，因此，採取「縱切橫縫」雖無法解決前揭問題，但也不至於帶來其他傷害，只是有術後外型不美觀的問題罷了。但若採取「包皮環切」方式應對之，則會為先天性隱藏式陰莖帶來更大的傷害，導致術後包皮過短，將使陰莖勃起時沒有足夠的包皮可供其盡情伸展，造成假性陰莖過短。請參酌「隱藏式陰莖環切之後遺症，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97868086」「包皮過短(少)怎麼辦，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94060441」。

處理「小孔包莖」及「先天性隱藏式陰莖」時，不要隨意把小孔剪開，須有規畫，否則很容易破壞包皮的完整性，而影響外觀塑形，尤其是「先天性隱藏式陰莖」，並沒有過多的包皮可以被拿來「匪類」，包皮若被破壞，很容易救不回來，而無足夠包皮可供勃起使用，需極謹慎為之。有關更多手術內容，可參酌另篇「外科手術 -- 隱藏式陰莖篇(二)：先天性」，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93712513，不再贅述。

另值得注意的是先天性隱藏式陰莖依對象之不同，處理的涵蓋範圍也會有所不同。對孩童而言，可單純處理先天性隱藏式陰莖這件事，但對於青春期後的男性，由於經常性的勃起，但整支陰莖卻又被壓抑在包皮內，既不能「出頭」、也無足夠包皮去伸展，因此往往陰囊皮層或恥丘皮層會代位去借給勃起使用，當包皮總量不足額越多或束環壓力越大，被借用的皮層也會隨著增加(當然，陰囊與恥丘的皮層也不可能被無限制借用)，故陰莖與陰囊或恥丘的交界處很容易形成蹼狀皮層；所以，對於青春期後的先天性隱藏式陰莖，除了處理先天性隱藏式陰莖這件事外，還須一併處理陰囊或恥丘已形成的蹼狀皮層，如此，手術才能獲得完整的解決。至於已經動過手術而切除過多包皮的隱藏式陰莖，除了會影響手術者的勃起係數之外，也會影響其心理素質，這時就需要另一項手術來重建鬆弛的陰莖根部，並彌補不足的包皮，細節請參閱：(1) 誤割包皮的隱藏式陰莖，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95062444；(2) 隱藏式陰莖不當割包皮後的植皮比較，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95123326；(3)陰莖包皮缺損的另一種「給皮」方式--螺旋皮瓣，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336。