鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

學經歷請連結：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/category/2162914

**若您有任何相關困擾，請洽 yy179@yahoo.com.tw，或電(06)2150237**

【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

【建議】請將閱讀介面由手機版轉為電腦版，即可取得關於男性重建外科的完整分類與內容，有助於您的資訊搜尋。 

個案探討(9)的最主要的癥結點乃在於隱藏式陰莖之基本結構病徵未曾處理，接續所為的其它加乘手術不僅無法帶來應有的效益，反而出現許多預期外的結果，致使單純陰莖根部鬆脫問題變得複雜化。本文輔以另一個隱藏式陰莖個案，因不當割包皮，造成皮層不足，然後卻去做陰莖增長&恥丘去脂手術，不僅未見任何成效，亦又導致勃起長度變短，最後回到基礎的結構性調整，接受陰莖根部復位&植皮手術，方終結一切紛亂，以此相同案例來與個案(9)做實例對照說明，藉由2個案例的對照，讓各位對於隱藏式陰莖所帶來的癥結性困擾與陰莖植皮等問題有更多認識，深入瞭解看似不花俏的基本結構矯正，其重要性猶如數學乃科學之母的存在，成功全在於「基本」，守其宗，萬變皆同，當基本架構出了問題，須從源頭著手。

尚未閱讀過個案探討(9)上篇與中篇者，請先自行參酌：

「個案探討(9)上篇—隱藏式陰莖環切之後遺症」，連結網址為https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97868086。

「個案探討(9)中篇—陰莖不當植皮之後遺症」，連結網址為https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95064286。

以下，將個案探討(9)的主角稱為「個案A」，簡稱「A」，本文對照組的主角稱為「個案B」，簡稱「B」。

「個案B」的主訴如下：

本人身材屬於較肥胖型，去做了割包皮手術，那時龜頭就整個露出來了(原本都包住，包皮退下會有疼痛感及撕裂感，以前小孩時醫生就有說我包皮過長，但那時還小麻醉有風險，所以我小時就認定我包皮過長，所以才去割包皮)，幾年後，感覺自己陰莖短小且非常自卑，到過XX泌尿科檢查，醫生說我是恥丘脂肪過多造成，要我減肥才能改善，但後來就算身體體重瘦下來了，恥丘部分依然未改善，依然短小，所以到YY診所找OO醫生施做恥丘除脂加陰莖增長手術，術後醫生告知我之前割包皮時割得過短，導致沒明顯增長，要我拆線前這段時間，上廁所就拉拉它，一個月過後拆線回診，醫生依然給我相同答案，讓我非常灰心，目前勃起時長度，有感覺比手術前來的短兩公分(之前約7~9)，且有明顯拉扯到包皮及緊繃感。有關割包皮前須審慎排除的狀況說明請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837。

先就「B」歷次手術內容與術後現象做說明：

      1.「B」乃屬肥胖型隱藏式包莖，由於隱藏式陰莖的過長包皮乃是根部鬆脫所造成的假象，當誤割包皮後，原本應顯露於外卻隱藏在裡面的陰莖幹，還是沒有能讓它跑出來，且又把偽過長的包皮給切除，故不僅無法改善陰莖外觀短小問題，另又引發包皮過短的問題。更多說明請點閱  https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95062444。

2.      很多人誤以為只要把恥丘脂肪去除，就可以解決隱藏式陰莖的症狀，其實不然，有關為什麼減重無助於隱藏式陰莖造成的陰莖短小假象，請參考「隱藏式陰莖：成人與孩童的異同」一文，連結網址為https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95119012。

3.      當未勃起時皮層不足，勃起時會更嚴重，由於勃起時沒有足夠皮層供它往外伸展，所以陰莖的勃起活動會反向、被往體內擠壓，使陰莖根部鬆脫更嚴重(陰莖內縮)(類似個案的困擾請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336)，此種情況下，做增長手術完全是自愚愚人，懸韌帶放鬆後，每一次的勃起，陰莖就被往體內擠壓一次，原本須好好修復的懸韌帶傷口一再受到壓迫刺激，這樣已經夠刺激了，還更進一步「上廁所就拉拉它」，實另人膽戰心驚，促使組織增生更加異常雜亂，使放鬆的懸韌帶反而被雜亂增生組織重重包覆，而形成「另類懸韌帶」，此種「另類懸韌帶」將失去原本懸韌帶應有的彈性，且因組織雜亂增生而變得僵固化，反去牽制既有的勃起伸展。

生理基本架構問題不解決，每多一次手術將衍生出額外的問題。

4.      傷口有基本的癒合時程，無論是眼睛可見的表皮傷口或內部組織，在一個月內，傷口剛手術後、最無助的時期就急著拉扯它，無法讓組織在一個穩定狀態下去做基本的修復(又是「基本」)，將不僅更助長疤痕增生嚴重，也會牽扯到鄰近的周邊組織，之後即使進行重建，由於裡面的疤痕增生組織相當紊亂，在顧慮血循的情況下，只能做到一定程度的清除，無法確保能讓陰莖回復至完全沒有手術前的狀態。故，術後復建可為，但，須挑時機為之，操之過急，將揠苗助長。https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94370401

5.      很多人以為陰莖增長時的皮層不足，只要從恥丘做皮瓣移轉給陰莖使用即可(VY皮瓣、倒VY皮瓣、U型皮瓣、Z型皮瓣…等)，事實不然，因為兩者(恥丘與陰莖)的皮層性質差異太大，往往術後發現恥丘處的皮瓣，鼓鼓一坨，既怪異，又無法於性行為時插入使用，反而像是一堵牆，擋阻性行為的活動，移轉皮瓣做得越大，這坨肉就越凸起，牆大，阻擋越大。原本恥丘抽脂是希望藉由恥丘肥肉的消失以讓陰莖能看起來比較長，卻相對地凸顯這坨皮瓣，且皮瓣移轉所下放的這一大坨肉更遮掩陰莖的末段長度。進一步說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94587850。

至此，「個案B」的問題乃來自兩方面：陰莖根部鬆脫及皮層不足，當生理基本架構發生問題，一定是從回復基本架構做起，因此，陰莖根部復位術與植皮乃勢在必行，另外還需先「整地」，清除增長未竟的陰莖根部雜亂纖維化組織。原本隱藏式陰莖，只須單純接受陰莖根部復位術即可獲矯正，卻因一再誤判，不僅白挨兩次刀，且更添重建難度，方可獲得解決，回歸正常。

原本只須接受陰莖根部復位術即可獲得矯正的問題(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94359307)，卻繞了一大圈，讓身體多做了割包皮、陰莖增長、恥丘去脂、清除根部纖維化組織、植皮，最後，還是回到原點，仍得接受陰莖根部復位，累唄？！

現在開始來做「個案A」與「個案B」的比較討論。

從他們接受包皮環切(割包皮)後說起。

如下圖組，圖內所條列面臨的問題均來自於主訴，單純從照片看，可以發現他們有些共同點：

1.      恥丘都鼓鼓的。

2.      未勃起時陰莖短小，這種短小的樣態與所謂的小陰莖(Microphallus)並不相同，乃是無法呈現出「一支」陰莖型態的那種短小，有種「沒有整支陰莖露出來」的感覺。

      3.勃起時會發現陰莖憋憋的，皮層繃緊，陰莖根部「膨膨」。

4.      陰莖的勃起長度，「A」術前術後相差4.5cm，「B」相差約2cm，表示「A」術後短少的包皮量比「B」多，亦即「A」被冤枉切除的包皮量比「B」多，當皮層不足時，會從恥丘、陰囊等陰莖周邊區域去「借」皮來供勃起力道拉扯，所以陰毛「爬上」陰莖的嚴重程度亦不一樣，這也是為什麼「A」陰莖上的陰毛明顯比「B」多的原因。

兩個案例植皮時的取皮處不同，「A」的取皮處為鼠蹊部，「B」為陰囊，造成術後疤痕遺留狀況大不相同，「A」的鼠蹊部會有一長條顯著且有蜈蚣腳的疤痕，難以抹滅，而「B」在取皮時很技巧性的把疤痕設計在原本陰囊中線上(照片是術後不足一個月所拍攝)，隨著傷口的熟成，它將來看起來就是陰囊中線，而不是疤痕，可有效隱藏手術蹤跡。相同概念請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94364035。

這就是何以筆者個人會認為陰囊皮層是陰莖植皮取皮處之最佳選擇的原因，除可以避免術後在身體其他部位留下明顯疤痕外，陰囊色澤最接近陰莖，且皮層的組織型態、伸縮度也最能符合陰莖皮層的需求，才能於植皮後隨著陰莖自由勃起。並不是說其他區域的皮層就一定不能拿來給陰莖植皮使用，而是取皮時必須考量到陰莖勃起的特殊性，取皮的質與量、及處理方式都要跟著調整。有關皮層不足時的處理技巧請連結  https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94249642、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336。

再者，植皮時因應不同皮層的組織層次處理很重要，手術時須注意所植放皮層是否能有效銜接陰莖的皮層與肌膜組織，以避免產生皮層斷層，形成如「A」的裸皮外觀。植皮時會盡量保留原本的皮層，以免擴大植皮範圍，植皮後，皮層確定存活，然後要靜待表皮重新生長、皮膚顏色回復，接著再給它時間軟化。「B」的皮層乃取自陰囊，會相近於陰莖膚色，但「A」乃取自鼠蹊部皮層，顏色會有落差，所以，造成「A」的裸皮外觀有2個因素：皮層斷層、取皮區與陰莖的皮層顏色落差。

很多人有疑慮：「隱藏式陰莖有必要處理嗎？」

一般人會把隱藏式陰莖做很狹窄的定義，實務上，隱藏式陰莖其實就是一種陰莖根部鬆脫的「現象」，倘若不處理它，植皮時會造成植皮數量的錯估，如下圖所示之2種不同程度的隱藏式陰莖，即原本應外顯卻埋藏在體內的陰莖長度不同。隱藏式陰莖被誤割包皮後，會造成勃起時皮層不足的困擾，而皮層之所以不足供勃起使用，則來自於忽略了原本應外顯卻埋藏在裡面的陰莖長度，也就是說，隱藏式陰莖患者之所以外顯陰莖看起來較短小的另一個意涵是「體內陰莖幹長度比一般正常人多」，若當作一般包皮過長割除，則勃起時皮層一定不足供勃起使用，同理，若植皮時不將陰莖根部復位至應有位置，則將低估植皮數量。

將陰莖復位到應有的位置，有兩種做法，一種是先做陰莖根部復位手術之後，以後再植皮，另一種是復位手術與植皮手術同時做，在某些特殊情況會反其道而行，就是先植皮之後再做陰莖根部復位手術，這時候植皮量的估算就必須將皮層及皮下纖維層放鬆之後，順著肌膜滑動皮層，到陰莖根部，來評估所需植皮的多寡，詳細說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97473349。

如上2種不同程度的隱藏式陰莖，若被處以一般的割包皮，則術後，路人乙所欠缺的皮層會比路人甲多，將來所需的植皮數量也就比較多，若植皮手術前未將陰莖根部先行回復至正常位置，如何憑空臆測植皮數量？

另者，若未施作陰莖根部復位，術後脆弱的植皮區域將被鬆脫的陰莖根部前推而受到擠壓，造成移植皮層無法貼合陰莖組織，妨礙血液供應，導致移植皮層全部或部分壞死(詳細內容請參考「個案探討(9)中篇—陰莖不當植皮之後遺症」https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95064286，本文不再贅述)。即使真的那麼精於算計，雖未施作根部復位術，卻仍能給與路人甲、路人乙足夠的植皮數量(路人甲的植皮數量會少於路人乙的植皮數量)，但由於路人乙外顯的陰莖長度較短，陰莖根部鬆脫前推的擠壓程度會高於路人甲，植皮後會造成路人乙較大片的移植皮層須待在一個比較雍塞的空間，因此，對於植皮區域存活的負面影響與纖維化程度就會隨之提高。

我們從個案實例來看。

個案A為其他醫療院之植皮案例，由於植皮時沒有做陰莖根部復位術，從照片上可以發現，雖然植了一大圈皮，堆了一坨皮(白色箭頭)在陰莖根部，剛開始拆去植皮的tie-over包紮時還好，但不用多久時間，這坨皮會逐漸往前擠壓植皮圈，使原本貼合下面組織的移植皮層發生鬆動，讓原本等候血管長入才能存活的移植皮層，無法順利獲得血液供應，致使移植皮層部分壞死。

對比個案B的植皮照片，因於植皮程序前先施作根部復位術，所以陰莖根部皮層猶如獲得一圈有支撐力的鷹架，從根部鞏固了植皮區域的皮層免於下陷鬆動、受到擠壓，提供一個穩定環境給移植皮層去靜待血管的順利生長，因此，在表皮剝落的過程中，表皮下的皮層是充滿血色的活躍區塊(表示血循良好)，整個過程明顯與個案A不同。

很多人會以為「陰莖根部復位術」多此一舉，技巧難又耗時間，認為直接跳過去做後續的手術工序即可，大大錯也。在「新三國」這齣歷史劇中，諸葛亮與司馬懿對峙鬥法時曾說過：「凡兵法韜略，說透了，不在術，而在道，在於陰陽變化，虛實奇正，術是表，道才是根本，你若是悟透了，比學會上千種陣法更重要」。

當生理結構異常時，回復正常生理結構就是「道」，是矯正手術的「根本」，對於隱藏式陰莖矯正而言，陰莖根部復位是「道」、是「根本」，至於割包皮、植皮、增長或自體脂肪增粗等，都是「術」、是「表象」，意思是，對隱藏式陰莖患者而言，無論是要割包皮、要植皮、要陰莖增長、要自體脂肪增粗...，都可以，可是，須先把陰莖根部復位後再做。這也是為什麼個案A與個案B繞了一大圈手術，最後仍然還是要回歸生理結構的本質—先做好陰莖根部復位，否則只會讓單純的病徵複雜化，衍生更多的問題，明明是一條「直」徑，卻要繞道而行，徒增困擾。

一般都會根據前述原則，可是有兩種極端情況，會先植皮，一種是體重的劇烈變動，也就是現在正在努力減輕體重，而也頗具成效，會在減重期間先給予皮層，等減重成功後再來做陰莖根部復位，當然，這時皮層估計就要運用到皮層放鬆同時滑動到陰莖根部來評估。第二種極端情況是以後有可能還要做陰莖增長增大或陰莖靜脈截除，在這種情況之下，先做陰莖根部復位手術實在是多此一舉，鑑於以後還需要打掉重做，就會選擇先行植皮，以上這兩種極端情況是筆者在臨床上會碰到的植皮先行狀況。

有關個案探討(9)上篇請連結 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97868086。

 【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

#包皮不足 #陰莖短小 #龜頭無法外露 #以為包皮過長 #肥厚的恥丘 #肥胖   #包埋式陰莖