鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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 究竟包皮陰莖相關手術前，可從哪幾方面去增加醫生與我的明白呢？有哪幾個點可以去增加對問題的解析程度？臨床上常遇到來諮詢的朋友提到這類疑問，希望能避免或想不懂為何會發生如「案例探討(1)—增長增粗術後」之類似情形。最簡單的方式就是先瞭解手術內容，再釐清完成手術內容所對應的手術切口有幾個、及切口位置、是否只能局部增大？如此，起碼可知道術後會產生幾道疤痕，？有少地方需要再額外填充其他材質來填補斷層？

本次探討者為之個案乃接受陰莖增長、異體人工皮增粗及龜頭玻尿酸增大等手術，詳細說明如後。

個案背景

本個案曾於某診所接受陰莖增長增粗手術如下內容：

  1. 陰莖增長。

                                                                                         2. 恥丘倒V-Y皮瓣延長。

                                                                                         3. 陰囊Z-plasty皮瓣延長。

                                                                                         4. 異體真皮增粗陰莖幹。

                                                                                         5. 龜頭注射玻尿酸。

術後所呈現的狀態為：1. 陰莖變成粗細不同的三大截。

         2. 為造就出較寬廣的陰莖基部，加大延長效果，施作較大的恥丘倒V-Y皮瓣延長及陰囊Z-plasty皮瓣延長，致使術後陰莖根部更厚重，且恥丘的倒Y疤痕更大，不長毛的面積也更大。

         3. 為了塞異體真皮，陰莖上面(背側)多了4道疤痕。

        4. 龜頭變成方形釋迦頭。

        5. 龜頭(頭)與陰莖幹(身體)變大，導致龜頭溝呈現深陷的凹溝(相形之下，脖子變得更細)。

整體狀況如下圖示。  

 Why？為何術後會有這種結果？

【Ñ1】不該做恥丘倒V-Y皮瓣延長術 ⇒術後就可避免

(1)恥丘留下一大個的倒Y字形疤且無法生長出毛髮。

(2)陰莖基部(陰莖幹後端1/3部分)莫名隆起一大坨，使整支原本順暢的陰莖幹明顯變成粗細不同的「雙截棍」。

有關此部分說明請參酌「案例探討(1)—增長增粗術後，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94577413」的【Ñ1】本文不再贅述，而將文章篇幅留給有些朋友提出相關的另一個疑問「恥丘倒V-Y皮瓣做大或做小一點，是否能改善這些現象？」，來做進一步說明。

下列乃「大倒V-Y皮瓣延長」與「小倒V-Y皮瓣延長」之比較示意圖，可以很清楚瞭解，「倒V-Y皮瓣」的大小確實會影響術後疤痕大小、不長毛區域、陰莖基部(陰莖幹後端1/3部分)隆起一坨的大小，但，這些情況只要發生，不論大小，只是症狀輕重程度的不同而已，所以，若認為只要把「倒V-Y皮瓣」做小一點，其實是種阿Q的想法，因為「案例探討(1)—增長增粗術後」與本文個案，分別是小倒V-Y皮瓣與大倒V-Y皮瓣之案例，從這兩個案例來看，再搭配下列示意圖來想，接受倒V-Y皮瓣術後整體外觀樣貌的差異與皮瓣大小的相關性似乎不大？所以，重點不在倒V-Y皮瓣的大或小，況且，倒V-Y皮瓣做得越小，能被往下挪移給陰莖使用的長度就越少，效益不彰，又何須多此一舉？！

另者，理論上講起來，做恥丘皮瓣延長是為了把恥丘的皮挪給增長後的陰莖使用，然而在恥丘上不論採取V-Y、倒V-Y、Z-plasty或U型...皮瓣同樣會有前段所述之問題癥結(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93778114)，基於恥丘與陰莖皮層的差異化，除了疤痕外，最大的困擾都是會於陰莖幹背側後段形成如前述照片的隆起凸塊；而且，實際上被影響的範圍並不止於陰莖背側後段，還會擴及腹側後段，因為轉移後這些皮瓣組織並不是自我獨立，所以，隆起的凸塊會擠壓周邊皮層組織、形成連動。

觀之前面的比較示意圖，當倒V-Y皮瓣延長術做得越大，隆起的凸塊就越大，陰莖腹側後段被影響的程度就越多(即被隆起凸塊所遮蔽的範圍將越多)，導致如下圖，即使將陰囊Z-plasty皮瓣延長的因素排除(手抓起來的部分)，仍可發現，不僅是陰莖背側，從陰莖腹側看，也同樣呈現粗細顯著的「雙截棍」外觀。

【Ñ2】不該做陰囊Z-plasty皮瓣移轉

如上圖右之手抓起來的部分，就是陰囊Z-plasty皮瓣延長移轉的傑作，把手放開、讓由陰囊Z-plasty移轉過來之皮瓣回歸陰莖腹側基部，則將使腹側隆起凸塊更加『腫』大。從本個案可知，原本為了陰莖增長所做的美意(恥丘倒V-Y皮瓣延長&陰囊Z-plasty皮瓣延長)，卻成了增長後陰莖的「雙重累贅」，如下示意圖，所為何來？這樣的陰莖增長結果相信不是所樂見的。

陰囊Z-plasty皮瓣延長術除了更增添陰莖基部整圈的異軍突起效果外，另一個反效果就是造成陰莖腹側基部與陰囊間夾了一塊肉餅，形成陰莖與陰囊間的「副乳」現象，非常怪異，如下圖示。

本個案尚能些許欣慰(？)的是：陰莖恥部區沒有像陰囊那樣，也做一個Z-plasty，而是施作倒V-Y皮瓣延長(這裡必須聲明，恥丘皮瓣的術後代價太高，請詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94370401)。

Ζ型整型放在恥丘部位，所造成的疤痕面積將大於倒V-Y皮瓣。Why？將問題簡化，從最原始的切口設計來想就好。如下圖，假設每段切口長度都相同(10公分)，且每個切口的交點均為90°，則倒V-Y皮瓣的原始切口是個「倒V」，故，切口總長為20公分，整個切口所包圍的面積為50平方公分；反觀Z-plasty，原始切口是個「Z」，故，切口總長為30公分，整個切口所包圍的面積為100平方公分。雖然說實際操作會有出入，但，恥丘就那麼大，此處皮層是那麼厚實，或許將此2種皮瓣延長用於黏膜，如舌繫帶，會有較大差別，但用於此處，以此種方式來發想，並不偏離實際太多。

再者，若僅執著於哪一種皮瓣移轉的延長效果最好，之於此種手術來說，更是無稽，因為，移轉恥丘皮瓣去當做陰莖包皮使用，基本上就是手術的最大敗筆，而所謂的延長效果最好，也同時意味著術後陰莖基部的隆起越大一坨，也就是「雙截棍」效應更大(粗細落差越大)。

【Ñ3】置入異體真皮的方式不佳，致增加陰莖所不應該有的疤痕

下圖白色箭頭所指的4道疤痕，乃是為了塞入異體真皮所導致的疤痕，均出現在陰莖背側(上方)，屬陰莖的門面，也就是一脫下褲子，就會跑出來見人的那個陰莖面向。

從塞入異體真皮之術後疤痕就可知道執刀醫師的手術方式，如下圖示，分別於陰莖幹背側切開2組、4個切口，將2長條狀的異體真皮，如黃色箭頭之走向，從陰莖幹近(遠)端塞入至陰莖幹的另一端。此種方式看似簡便，然而實際上卻無法隱藏疤痕於自然皺摺中，反替陰莖門面留下不可抹滅的痕跡，似乎在隨時提醒看到陰莖的人：此處藏有玄機。再者，因此種放置異體真皮的方式非連續性，會造成異體真皮的斷層，致使勃起時形成勃起斷層 — 有異體真皮的地方凸、沒有異體真皮的地方凹。

當異體真皮放得越多層，勃起斷層狀況越大，凹凸越顯著，如下圖左。或許各位會想，那就改平鋪多片異體真皮以縮小勃起斷層的距離，是的，看似可行，但，卻須承受更多的切口疤痕，如下圖右。

【Ñ4】異體真皮擺放位置、深度不對，無法隨著勃起伸展

承上，本個案的局部異體真皮增粗方式乃因採取塞入的手術方式，是切開一小洞、以手術器械進入後剝離組織，無法直接目視整個剝離路徑，有點像瞎子摸象，所以剝離的組織層面勢必較為表淺，以避免傷害神經血管、甚至是白膜，此時就會產生陰莖幹的「龜殼效應」，相關說明請詳見  https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93924475，於此不贅述。

那麼直接手術打開，脫褲子來放置異體真皮會比較好嗎？

有些個案的局部異體真皮增粗是採取脫褲子方式施作，陰莖那麼辛苦，卻也只能增粗局部，造成需多斷層，還需要結合其他各種材質來拼湊增粗，無法同材質一體成型360度增粗，各材質時效不同，後續還需填填補補，且觸感質感也不同。

各位可從下列未勃起與勃起照片互相對照，塞入異體真皮的陰莖幹之勃起係數極低，恍如是整個陰莖幹被恥丘隆起的凸塊給直接推出來的，陰莖幹上面的包皮沒有因勃起而被拉撐開的模樣，此點亦可由勃起時龜頭溝那堆擠在一起的包皮(黃色虛線圈)得到印證。換個角度來思考，也意味著本個案根本不須要施作恥丘倒V-Y皮瓣延長術，只須讓陰莖幹與龜頭溝的包皮能獲得伸展，即足夠支應增長陰莖之勃起使用。

【Ñ5】龜頭接受玻尿酸注射

相關說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94062823及https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97301179。龜頭注射玻尿酸，易使之變方形釋迦果(surgar-apple)外型，且由於吸收速率不一，會使龜頭失去原有的香菇樣貌，如前面的龜頭相關照片。

以現今手術技巧可及之下，既然已經選擇異體真皮增大陰莖，那麼單一材質來一體成型增大，360度全方位包覆陰莖將是最佳選擇，否則東拼西湊各種材質在陰莖裡面，產生不同的斷層，而且各類材質的時效與觸感都不一樣，徒增異材質拼湊的風險之外，日後還需填填補補。

後語

重建矯正並非只是簡單的切除，原則上第一次手術乃針對基礎架構作調整，有時基於血循考量，還須分段手術，以免得不償失(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97465492)，之後對於細節若有要求，則再進行局部的微調重建手術，本個案乃歷經多次矯正，內容包括：

1. 逐次取出玻尿酸
2. 以陰莖中段為基準點(粗度)，重新放異體真皮，將龜頭溝與龜頭簷墊高(粗)
3. 恥丘修疤，使疤痕變小，然後植毛於疤痕上
4. 將陰莖幹基部的肥厚組織削薄，並重新固定恥丘的位置，讓陰莖基部與恥丘回歸正常狀況
5. 重新調整陰莖腹側基部與陰囊交界的皮層整形，消除陰莖「副乳」，使陰莖、陰囊界限分明
6. 重塑陰莖幹的疤痕
7. 自體脂肪移植龜頭及陰莖幹，修飾凹凸不均的陰莖幹及龜頭 

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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