台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。
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本文將探討陰莖增大所引發的「龜殼效應(The turtle-shell effect )」問題。
使用異體真皮增大陰莖，除了要注意是否陰莖龜頭簷一併增粗，以免影響龜頭的活塞效應與陰莖外觀(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93778645)之外，尚須注意的重點是異體真皮置入的深度及置入後的延展度，以避免發生「龜殼效應(The turtle-shell effect )」。「龜殼效應」主要來自於增粗陰莖之異體真皮所置入的異體真皮發生纖維化的狀況。
「龜殼效應(The turtle-shell effect )」是指勃起時陰莖的勃起係數因置放異體真皮導致勃起受到牽絆而降低，例如，異體真皮只有局部包覆，造成有包覆異體真皮的部位與沒有包覆異體真皮的部位產生勃起係數的落差，或者異體真皮纖維化，阻礙勃起的伸展，猶如下圖一般，自顧自的拉長脖子、想往前探出頭來，卻被龜殼反向制約。
上圖右框乃勃起前後的對照圖，由於只有異體真皮局部增大，黃色箭頭所指即為異體真皮埋入之界限，界限左側有包覆異體真皮，界限右側則沒有包覆異體真皮，可清楚發現包覆異體人工真皮的左部陰莖部位與未包覆異體人工真皮的右部陰莖，於勃起時產生斷層。
比對勃起前後圖片，由於並非一體成型360度全方位增大陰莖，因此，勃起後雖然陰莖左部(有包覆異體真皮)明顯較粗，但因受到異體真皮的"定錨"效應，而制約了勃起係數，反觀未包覆異體人工真皮右部陰莖雖極力往前伸去，卻因受到異體真皮的定錨而變得辛苦，且因未能同時全方位增大陰莖，所以勃起後形成顯著的粗細落差。
比較本個案未包覆異體真皮的勃起前後可得知，若非異體真皮置放層次不對，且發生纖維化，勃起時整支陰莖的伸展應能比目前現況好。
也就是說，本個案雖獲得了局部增粗效果，卻減失了勃起係數，且陰莖產生斷層。
另者，紅色箭頭所指為割包皮的切口，因為當初割包皮時留下太多紅皮，以至於勃起後整支陰莖存在顯著的兩種色塊，導致個案增粗後，不僅粗細顯著不一，且色塊顯著不同，完全未顧及陰莖的美觀。
額外要提醒的是，任何手術在選擇切口位置時，基於考量日後疤痕問題，多一痕不如少一痕，會優先選擇人體既有的褶痕或疤痕，以避免多增加一道手術痕跡，這是對受術者身體的一種尊重，陰莖部位的手術也是一樣(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94354960)。
對於從未割過包皮的陰莖相關手術之受術者，可選擇陰莖腹側中線做為手術切口，至於已割過包皮的陰莖相關手術之受術者，則可視實際狀況去選擇當初割包皮的切口或陰莖腹側中線做為手術切口，以掩飾手術疤痕。因此，施作陰莖增粗手術時，切口的選擇也會遵循此一準則。
如下圖之案例，受術者原先已有割包皮之切口(下右圖)，後來接受陰莖增粗時，卻另外選擇於陰莖根部置入異體真皮，使得陰莖根部多出兩道疤痕，下左圖的疤痕約為2.5cm，下中圖的疤痕約為1.5cm。其他案例說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94587850。
陰莖組織中有三層肌膜，由外而內分別為Dartos肌膜、Colle’s肌膜及Buck’s肌膜(如下示意圖)，三者均屬非脂肪狀的皮下結締組織，其中Dartos肌膜與Buck’s肌膜是沒有彈性且為極薄的組織，唯有Colle’s肌膜富有極佳彈性且較為厚實，可上下左右扭動。勃起時，陰莖之所以能與包皮相互滑動，最主要靠Colle’s肌膜在中間做滑動中介板。
換個方式說，將包皮與Dartos肌膜當作一個群組，通稱為「包皮群組」，再將Buck’s肌膜、白膜、陰莖勃起組織、尿道勃起組織、尿道當作另一個群組，通稱為「陰莖群組」，「包皮群組」及「陰莖群組」乃是藉由彈性佳的Colle’s肌膜去進行勃起運動。由此顯見陰莖肌膜之可貴。
說道陰莖肌膜，這裡要順帶一提。
有些人在施作包皮肌膜摺疊時，為了獲取更多肌膜，來凸顯肌膜摺疊手術的成果，會把整支陰莖的肌膜都刮過來使用，放在龜頭下方，此種作法，完全與當初筆者創立包皮肌膜摺疊，那種廢物利用的初衷不同，要知道，陰莖肌膜組織是寶貴的，能盡量保持完整，就應維持原狀。此乃外科手術之基本原則。
倘若異體真皮擺放位置不佳，將於勃起時須乘載額外的異體真皮或自體組織之重量，致使滑動時受到阻力，將造成局部陰莖的勃起係數落差，因而形成「龜殼效應(The turtle-shell effect )」，如同前述個案勃起時之情況。
所以擺放人工皮時須注意到不要妨礙到「陰莖群組」與「包皮群組」之間的滑動，否則會對Coll’s肌膜造成影響，致妨礙勃起，看似達到局部增粗效果，卻會拖累勃起係數的一致性，將得不償失。
一旦形成「龜殼效應(The turtle-shell effect )」，處理的方式就是將造成「龜殼效應」的阻礙物去除之(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97376638)。
每個人需求不同，有些人會希望能除去煩惱、恢復原狀，有些人希望將來能重新再進行增粗手術，還有些人則希望能一併改善當初割包皮時不佳的外觀與略而未矯正的其他陰莖問題，所以術前須溝通清楚，確認目標有哪些，目標不同或是多重目標，手術的細節就有很大的變化。
包皮陰莖是人體動態、靜態變化最劇烈的部位，進行任何相關手術都須謹記此點，術後才能兼顧靜動態的活動功能與外型的美觀，最重要的是不要傷及無辜組織。
另外，術前須仔細檢查陰莖是否有未發現的病徵，如陰莖扭轉(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97296367)、陰莖彎曲(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94785304)、巨口(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94802041)或雙口尿道下裂(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97303453)…等，盡量一併進行矯正，畢其功於一役。
圖B-1黃色箭頭所指的白白物體即為異體真皮，各位可以發現異體人工真皮挺厚實，以鑷子夾起來呈現硬邦邦的感覺(圖B-2)，正常的包皮組織是不會這樣的。從圖B-2可知，異體人工真皮(白色物體)面積很廣，置放層次離包皮(黃色箭頭)很近，剝離時很不好進行，須隨時以手拿捏(圖B-3)，否則稍一不慎就會破皮，這項去除工序很累、也很花時間。從圖B-4更可清楚看到置入的異體真皮離包皮有多近，難怪會發生「龜殼效應」。
奉勸各位於選擇進行陰莖增大手術時，無論是使用異體真皮、肌膜摺疊，或是混和異材質的醫美型陰莖增大，都須問清楚整個醫療內容，謹慎評估之，以避後患。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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