雙孔尿道下裂(The fundamental principle of redo 2-hole glandular hypospadia)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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有一種輕度尿道下裂會看到龜頭表面有2個尿道口，稱為雙孔尿道下裂，它有幾項特色：

1. 真正的尿道口只有1個，且會是在位處下方的那一個。

2. 上方的那一個則是假尿道口，並沒有與尿道連接，所以不會有尿從假尿道口流出。

3. 真尿道口會比一般正常的尿道口小，易影響尿流的噴出。

許多人以為只要簡單地把2個尿孔中間的「隔板」剪開即可，這樣2個尿孔就會變成1個尿孔，其實不然，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93714397。

在此先聲明一點：尿道口的大小≠尿道管徑。

從上左圖可以看見，龜頭上的尿道口是大大的一個橢圓形外觀，實際上尿道卻位於下方處，並非占滿整個尿道口，這就是為什麼雙孔尿道下裂的真正尿液噴出口會是下面那個洞，而非上面那個洞的原因，此乃生理結構也。可是我們觀之上右圖的假尿道口內似乎才是比較平順的「空」洞、是通暢的洞，反而真尿道口裡面似乎被皺皺的皮褶給「揪」住，像是不通暢的洞，這是因為尿道平常是扁合著的，當有尿液衝出時才會把它撐開。

雙孔尿道下裂的尿道口被一道隔板把正常的尿道口硬生生隔成2個小圓孔，如下圖示，這個隔板是「肉」做的，有彈性，會把尿道口從中間「束」成「8」字型。其實人的尿道口與尿道管，跟嘴與咽喉很相似，嘴的大小≠咽喉管徑，嘴巴一張開，咽喉乃位處口內的下方位置，當我們的嘴被隔板隔束成「8」字型的2個小口時，將使小口受到擠壓，易影響嘔吐物的噴出。這樣的比擬雖然有點怪，卻有助於了解雙孔尿道下裂的處境，尚祈各位多包涵。

雙孔尿道下裂的隔板與周遭組織是相連的，倘若只把它剪斷，並無法移除隔板所帶來的困擾，而是需把整道「牆(隔板)」完全打掉拆卸、再重建缺損的連續壁牆面，方能跟周遭壁面融合為一體，但拆得太深，卻又動搖根基，因此打牆(隔板)時需拿捏準確。

從另一個角度來看，會有更清楚的認識。

由下之剖面示意圖可知，雙孔其實是因隔板由內往外頂出、所造成的2個凹孔，從表面看，似乎隔板很沒「擋頭」，只是軟軟的一小條肉，有的甚至看似只是一層薄膜而已，應該很好處理，只要把它剪開就可以解決了，實際上並不是如此。

無論表面看起來如何，隔板常呈現表面較窄薄、底座寬厚之型態，如果不刨根、整座移除，而只是剪開，將會如下示意圖，隨著剪開的深度，成為塌陷程度不同的斷壁殘垣，但根部仍固著，牆，卻依舊佇立於江湖，「隔閡」程度或許會降低，卻不改雙孔尿道下裂之本色，如下圖之個案，也是本文所要探討的案例。

若要刨根、整座移除，也別太盡興，因為隔板的下方就是尿道海綿體，分寸拿捏須謹慎，生手慎入。

整座隔板確實移除後，原本被隔板頂上去的假孔皮層會往裡面下降歸位，成為正常尿孔的上部，此時雙孔方真正合而為一孔，由於之前多長了個隔板，移除後孔徑會比較大，所以最後還須做縮小孔徑的程序，才能讓龜頭上的尿道孔徑接近正常，由於內皮極為脆弱，處理此程序時務必使用細線，且縫合的抓力須放鬆、輕柔，以免造成內皮形成壓痕。

從雙孔合一的手術程序介紹，會了解到縫線傷口乃是在兩孔間的內裡，不會有切痕出現在雙孔的外圍，打個比方，就是把「日」變成「口」，然而，反觀本案例(如上圖)，隔板僅略被切開、仍屹立不搖，且真假尿孔的外圍還都出現縫線切痕，Why？

從本個案於其他院所的術後傷口狀況推測，當初：

1. 僅稍微剪開隔板，所以隔板略有塌陷跡象。

2. 忽略了隔板並非僅表面所見的一條小肉肉，而是一座紮實的城牆(隔板)，所以試圖以縮小假孔孔徑的方式來遮掩假孔，可是整座隔板的強大張力會形成縫合時的反作用力，故採用粗線強力綁起來，如此一來不僅無功而返，因為基本上這種做法就是掩耳盜鈴，不會成功，結果反而因為粗壯的縫線綁力，使假孔外圍留下明顯的縫線切痕，再者，由於縫線綁得太緊，導致外圍皮層拱起、形成凸出的小豆粒。

3. 假尿道孔經縫線綑綁後的壓縮及隔板的從中作梗，會讓真尿孔更為縮小，推測，可能是擔心術後影響排尿，所以又去切開真尿孔的外圍，欲藉此疏導尿流，因此又在真尿道孔外圍留下切痕。

重建時除了所有隔板拆除程序都必須做以外，還須重建真假尿孔外的切痕及顆顆突出的小豆粒，盡量讓切痕模糊，下圖即為重建的前後照片。特別要提醒的是，此處皮層薄、脆弱，務必使用細線為之，且縫綁傷口的力道切勿太過或太鬆，既要達到能讓傷口靠攏癒合，又不能再留下縫線切痕。

一旦第一次手術失敗後，將帶來不佳的外觀，雖然對於小便功能及性行為射精影響不大，可是當事人主觀上感受及心理上的挫折則須要醫師做第二次重建手術，才能彌平，然而接續重建的醫師將以指數的倍率來承受家屬及患者的高期待壓力，易使醫師看到這種術後外觀而卻步，認為無須再做後續矯正與承擔後續的風險。所以再次重建時，醫病雙方都須調整心態，彼此體諒包容，才能有更多醫師願意接手這些棘手案例。