男性女乳的型態及分類(The detailed classification of gynecomastia)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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男性女乳症就外在型態可區分為結締組織型、混合型及脂肪型等三種，如下圖表，相對應不同的型態，手術時就有不同的處置。很多朋友想不懂，為什麼從青春期的男性女乳會是尚未發育的乳房組織？到了青壯年時期卻變成乳房組織跟脂肪？最後來到中老年時期卻只剩下脂肪，那乳房組織跑哪兒去了呢？

其實不是這樣的。

這個圖表是告訴大家，當您的男性女乳發生、或發現，是在青春期時，此時男性女乳的組成內涵是由尚未發育的乳房組織所構成。倘若，過了青春期後才發生男性女乳，或者男性女乳從青春期一直發展到青壯年時期，此時男性女乳的組成內涵就會演變為「乳房組織+脂肪」。而，若是您以前並沒有任何男性女乳跡象，直到中老年時期才發現怎麼突然有了男性女乳症狀，則，此種情況下的男性女乳乃是單純是由鬆弛的皮層及脂肪所構成的。

從最單純的中老年時期男性女乳來談起。

年長後，體態變了，緊實的皮膚也鬆弛了，由於新陳代謝變緩，年輕時少吃一口，體重馬上下降，年長後似乎光呼吸都會變胖，減重變得高難度，脂肪如影隨形、很容易囤積，如同女性朋友的胸圍會隨著年齡增大、乳房下垂一樣，因此，這個階段才發生的男性女乳通常是脂肪堆積、加上皮層鬆弛所導致。針對這類型態的男性女乳，手術不僅需去除脂肪，有時尚須對皮層塑形一番，方能讓胸部緩過神來。

除此之外，隨著年齡，體內的雄性激素與雌激素此消彼長的相互影響，或是攝護腺用藥等，也會造成胸部某程度的成長，而發生熟齡男性的男性女乳徵兆，但這些內分泌型及藥物型的男性女乳是可以藉由藥物的調整而獲得解決或控制的，與前述的脂肪型男性女乳並不一樣。

至於結締組織型與混合型男性女乳，兩者間則具關連性。

下列圖表為乳房發育的五個階段：

第一階段：為青春期前的乳房，只有乳頭處的腫漲，就好比是顆種子。

第二階段：青春期開始的乳房，乳房芽在乳暈下面形成，如同種子開始萌芽了。

第三階段：乳房和乳暈進一步擴大。

第四階段：乳暈的隆起在乳房輪廓上方形成次級丘。在前面三個階段，乳房如地面，沒有什麼起伏，相較於乳房，乳頭乳暈猶如平地一聲雷，突兀地隆起、佇立於胸前，而第四階段的乳房就有較明顯的膨出。

第五階段：次級丘衰退，乳房完全成熟，乳頭乳暈不再突兀，與乳房共同形成滑順、飽滿的圓潤輪廓。

男性的胸部發育過程相似於女性，但起步時間比女生晚些，所有的乳房發育過程都有前述的5階段，只是女性有雌激素幫襯，較之男性更彰顯地「揚眉吐氣」，而男性因有雄性激素的「活耀」，抑消了雌激素，所以胸部通常不會像女性那般「澎派」地發育。

小男生到了青春期，乳頭處的乳腺開始發育，有時候會摸到有硬塊、疼痛，大部分會自然消退，可是，有些人卻遲遲沒有消退，甚至比女生明顯「激凸」，這就是結締組織型男性女乳，由尚未發育的乳房組織所構成。此類型男性女乳仍處於乳房發育第二階段，處置相對單純，只要拿掉這些結締組織，讓它不再繼續往下面的階段發展。處置雖相對單純，但手術程序卻須完備。

手術拿掉尚未發育的乳房組織後不能直接縫合傷口，因為此時皮下會留有空洞，須分離周邊的皮下脂肪墊，將之移轉過來填補空洞，否則術後不僅外表形成凹陷，如下之個案，乳暈已經沾黏至肌膜，且癒合過程中纖維母細胞為了填補這個空洞，將促使內部疤痕混亂增生、沾黏，而把凹陷往內拉得更緊，平添重建的困難。重建時若只想要靠簡單的補脂來把它頂高、往外撐出，是不可能的。

觀之超音波照片，可以發現乳暈下的脂肪層明顯薄於乳暈外脂肪層，這是因為當初拿掉乳暈下尚未發育的乳房組織之後，沒有用外圍脂肪墊過來填補，導致脂肪層厚薄不一，致外表呈現凹陷。重建時，發現仍殘存有少部分乳房組織，需將之一併清除。另外，病理報告亦顯示當初的乳小管並未清除乾淨，致使有乳小管增生狀況發生。

額外一提的是，由於當初個案拆線過晚，所以在皮膚上形成縫線廔管，內藏有皮屑垢，術前須先清理乾淨並將廔管切除，以免因小失大，增加手術風險。

一般縫線廔管最常見於包皮，因為包皮薄，表皮層很容易朝內長，像這種男性女乳症手術後皮膚形成廔管並不多見，主要是縫線放置外面過久，致使表皮層朝縫線管道生長，原理同於女生在耳垂穿耳洞後要立刻用耳環去防止耳洞閉合，讓表皮長入耳洞而形成永久性的皮膚廔管。

進入乳房發育的中後期，就會像女性朋友那般、逐漸發育成不同罩杯的乳房，而演變為混合型男性女乳徵狀，此時則將如同女性朋友那般，無論罩杯大小，都有乳房組織、結締組織及脂肪，所以處置混合型男性女乳時須注意：

不能只拿掉脂肪，還須把乳房組織及結締組織也一併清除乾淨。
除了前項清除程序以外，還要往外延展到周圍脂肪組織。
最後須將外圍的脂肪組織當成皮瓣處理，重塑胸下的脂肪墊，同時須往乳暈下移動去填補乳暈處的空洞。

理由有二：

一、避免內部組織空虛而形成塌陷，維持胸部外觀的平整。

二、術後方能有結實、比較man的胸部，而非只是比較小罩杯的胸部。

這裡有個特別的case，本個案因當初手術側(A側)明顯大於對側(B側)，以為只有單側男性女乳，所以最初在醫學中心接受單側男性女乳矯正，結果術後不僅仍殘存乳腺，且乳房去除不足造成不平整，因此委請筆者重建A側，如下圖示的A側即為重建後之樣態，而B側則是從未手術過的狀態，重建後兩相比較乳房的型態及緣廓，A側不僅去除了殘存乳腺及乳房組織，且重新鋪陳脂肪墊，所以顯得紮實、比較man，而B側就是男性女乳的狀態。

相信經由乳房發育五階段的介紹及不同個案分享，不僅更能清楚男性女乳的內涵，同時也能了解為什麼男性女乳會區分為結締組織型、混合型及脂肪型等三種類型，並明白針對不同型態雖有不同的相應處置方式，可是，須記住一點，男性女乳手術不能只是拿(去除)了就走，還須要做好周邊的善後(內部組織重新舖陳)，否則只是縮小罩杯而已。

如果情況許可，筆者個人的建議是在乳房發育的第二階段就動手術去除乳房芽，再將外側皮下脂肪墊移轉過來填補空洞處，因為這個時期的手術傷口相對較小，拿掉的標本也比較小，亦即創傷會較小，可是第二階段乳房發育的年紀通常在青春期的中晚期，跟青少年溝通手術及術後照護都需要多一些耐心，也需要父母的協助。不管是第二階段或第三、四、五階段乳房的男性女乳手術，或再次重建手術，筆者一概採取局部麻醉，以降低手術風險及術後的不適感。