人工睪丸的再探討(Detailed discussion of scrotal anatomy for testicular prosthesis)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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台灣很多醫學觀念、做法都來自於美國，因為美國發展比我們早與快，在醫療貧瘠的早年，一切奉為圭臬，可是，當醫療達到一個水平後，就會求精求細膩，此時將因應東西方人種組織的不同特質做出分流與調整，以求更貼合東方人的體質，這是醫療深化優化的過程，跟很多產業技術發展一樣，先求有、再求精，最後追求個別差異的精品化。

人工睪丸的置入手術就是一個例子。

一般教課書有關人工睪丸置入時的手術切口都是在腹股溝橫切、或從陰囊側面、或或從陰囊頂端，這些都比較適合白種人，對於我們較不合適，因為疤痕明顯，因此筆者會改從陰囊腹側中線進入，以有效隱藏手術疤痕。再者，教課書關於人工睪丸的置放位置為陰囊皮層與Dartos肌肉之間，但筆者乃置放在Dartos肌肉裡面，而這就是本文所要探討的內容，至於人工睪丸的初階概念另請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95122813。

下圖是陰囊的分層截面圖，睪丸由外而內被皮膚、Dartos肌肉(Dartos muscle)、外精索肌膜(External spermatic fascia)、提睪肌(Cremasteric muscle and fascia)、內精索肌膜(Internal spermatic fascia)所組成的囊袋包藏於陰囊內，當睪丸發生先天萎縮時，原本層次分明的外精索肌膜、提睪肌、內精索肌膜等三層組織將因發育不全而緊密沾黏在一起。

為什麼只有這三層會緊密沾黏？而皮膚及Dartos肌肉卻可以置身事外呢？

在母體時期，初期睪丸原本在腹腔內，然後才逐漸下降至陰囊，在移居(下降)的同時也會從舊家(腹腔)帶些行李(腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌)到新家 (陰囊) 安置，這些行李移居後為了融入新環境就會做些轉變，原本腹腔中的腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌將分別轉換成適合陰囊環境的外精索肌膜、提睪肌、內精索肌膜，如下圖示(A→C)。再者，這三層組織下降後，將跟陰囊原有的其他組織共同形成一個「福袋」形狀，包裹著睪丸，守護著睪丸，而這三層組織將成為「福袋」的最裡層，且這個「福袋(陰囊)」是彈性布材質。

當睪丸發育不完全時，原本的下降歷程將被中斷，連帶影響腹外斜肌/外精索肌膜、腹內斜肌/提睪肌、腹橫肌/內精索肌膜等組織之間的轉換，這些轉換不全的過渡性產物立場很尷尬，似是卻又不像，不是那又是啥，卡在中間不上不下的，致使這些過渡性組織變得脆(薄)弱。另者，由於睪丸萎縮，所以未能撐開這三層組織，造成這三層組織相互沾黏，且與萎縮睪丸暨相關組織「勾勾纏」。

至於陰囊的皮層與Dartos肌肉原本就屬於陰囊的既有組織，一直都待在自己「家(陰囊)」中好整以暇，並不會攪和到睪丸發育不全的「紛爭」中，所以，不會發生沾黏，可是，它卻像沒有放置禮品的福袋，會因為內容物(睪丸及三層組織)的缺乏，而無法於成長過程中被撐開，造成患側的陰囊皮層反而比較像是身體的一般皮層，偏向平面生長，變大片而已，不像正常側的陰囊，是3D空間成長。

下列圖組，分別是睪丸發育不全個案群及正常睪丸個案群的陰莖照片，正常睪丸個案群的年齡均介於睪丸發育不全個案群之間，且歲數較偏近年輕個案。

從照片可以發現單側睪丸發育不全個案群的對側睪丸雖然是正常的，但該側的陰囊皮層跟雙側正常睪丸的陰囊相比，仍呈現比較緊縮的現象，即使如下之年長個案，雖經過較多的歲月洗鍊，可是，他的正常側陰囊皮層跟年紀較小之雙側睪丸正常個案群相比，陰囊皮層還是欠缺鬆軟感與垂墜度，為什麼呢？

讓我們來觀察正常睪丸的陰囊們，雙側都是往身體軀幹外面整顆掉出，成為垂吊式的3D球體型態。

再來觀察睪丸發育不全側的陰囊皮層，會發現它比較「服貼」身體，非如前揭個案群那樣，往軀幹外面整個掉出，而是被正常側的睪丸及陰囊皮層牽動，小幅度地往外膨出，無論在陰莖勃起或未勃起時都一樣。

身體的皮層組織具牽動性，會影響旁邊的皮層狀態。

雙側睪丸正常的陰囊，因為同時有2顆睪丸分分秒秒的晃蕩及地心引力的推波助瀾，故助長了陰囊皮層的鬆軟感與垂墜度，而單側睪丸發育不全個案，由於患側的陰囊皮層較「服貼」身體，既內無睪丸攸晃著，又外有巨大身軀「拉拔」著去抗拒地心引力，因而常見此類患者的正常側陰囊也較一般人上提，而患側雖無睪丸，卻因對側陰囊皮層的「裙帶」關係，患側陰囊雖會順帶被些許下拉，可究竟也只有棉薄之力，這就是患側陰囊的天命，把它說成發育不良，也不是，就皮層而言，它有正常成長著，可是就陰囊來說，因為欠缺內容物，因此無法承襲陰囊既有的垂吊式的3D樣貌。

說了這麼多是要做什麼呢？

跟本文所要闡述的內容 -----------「教課書關於人工睪丸的置放位置為陰囊皮層與Dartos肌肉之間，但筆者乃置放在Dartos肌肉裡面」，有何干係？

說了這麼多看似不相干的廢話，其實是希望各位能透過不同思考角度去看照片、圖示，進而了解生理的結構及它所處環境，以明白為什麼筆者不跟教課書一樣，放在皮層與Dartos肌肉之間。

筆者曾於「人工睪丸一二事，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97288951」一文提及：

「倘若睪丸已萎縮，會把遺跡族群取出送病理檢驗，以排除病變。臨床上，於裝設人工睪丸時，都會去做這個動作，即，探查遺跡族群 --> 確認有無遺留的遺跡族群 --> 取出並送檢驗，這算是一道安全防護，以排除日後引起癌變。即使宣稱孩童時期已經做過探查，仍會於問診時再次做觸診、超音波，只要有些許疑慮，於裝設人工睪丸的同時，還是會再一次確認」。

所有的手術，第一講究安全，除了手術施作時的安全之外，還要注意排除受術者將來的安全疑慮，這是筆者一直以來所抱持的理念，也是守護受術者的一道防線。

倘若直接把人工睪丸裝置在陰囊皮層與Dartos肌肉之間，因為只需要剝離外圍皮膚，如下圖示，這意味著放置人工睪丸時沒有再一次替受術者作最後的探查確認。

從陰囊分層圖可知，要探查確認，手術時須要打開Dartos肌肉層方得以進入陰囊的最裡面，如此一來，探查確認後就會直接將人工睪丸放置在裡面，此處乃同時受到皮層及Dartos肌肉層所共同保護的陰囊中央區域，將人工睪丸放置在這裏，無論對人工睪丸與陰囊彼此間的受力、反受力來說，四面八方的力道都是最勻稱的，可降低將來人工睪丸破皮而出的機率，畢竟皮膚是很薄的。

再說，如果受術者之前從未做過探查確認，那麼裝設人工睪丸時，這道排除程序是絕對必要的。假使受術者已做過探查確認、已移除萎縮睪丸暨其遺跡，可是，為了延長人工睪丸的裝設年限，尋求一個較妥適的置放區域是必要的，而將其置放在Dartos肌肉層裡面，是比較有利的選項，此可由陰囊分層圖瞭解之。

最後，筆者要提出一項個人心得與各位分享。

由前面照片可以知道，患側陰囊比較服貼身體，且皮層僵固性比正常側陰囊高許多，裝設人工睪丸時，不要只挖一個足夠塞入的空間，將人工睪丸放入即了結手術，如此便不能將縮扁扁、較緊縮的陰囊患側皮層立體剪裁化，而無法顯示出囊袋的立體感，如下圖左。

此類睪丸發育不全患者，整體陰囊都偏小，無論是縱徑或橫徑，手術時不能光只是把人工睪丸放進去而已，必須把緊縮的皮層整體放鬆，創造出足夠的陰囊空間，才能讓原本平面化的皮層透過人工睪丸的置入，鮮活地跳出平面，而形塑出陰囊囊袋的立體感，如下圖右。總之，既須抗天命、就務必善盡人事，手術時須再次探查確認、以排除所有疑慮，然後，盡最大能力的去把患側做出囊袋型態，再恭請人工睪丸入「甕(囊袋)」，以塑造出陰囊的整體型態及飽滿外觀，以同時增進術後安全性及提升滿意度。