認識睪丸扭轉&附件(What is the testis torsion & appendages)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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睪丸扭轉可概分為「鞘膜內睪丸扭轉」與「鞘膜外睪丸扭轉」兩大類。

母體時期，睪丸原處於腹腔內，隨著發育而逐漸下降至陰囊，在下降過程中，腹腔的部分腹壁及腹膜會隨著睪丸一起「移居」至陰囊，而成為陰囊的一分子，腹壁的腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌將分別轉換成適合陰囊環境的外精索肌膜、提睪肌、內精索肌膜，而腹膜好比手機(睪丸)的包膜，則成為最貼近睪丸的睪丸固有鞘膜(Tunica vaginalis propria testis，以下簡稱：鞘膜)，如下示意圖。

當扭轉發生在鞘膜外，就稱為「鞘膜外睪丸扭轉」，當扭轉發生在鞘膜內，就稱為「鞘膜內睪丸扭轉」。

正常來說，睪丸會經由副睪附著於鞘膜，藉此維持睪丸的穩定性，倘若附著不力，將使睪丸與副睪在鞘膜內失去穩定性，形成懸吊狀態，而易導致鞘膜內的精索發生扭轉。或者睪丸與副睪之間發生鬆弛，也會造成睪丸與副睪間產生扭轉。由於這兩者都發生於鞘膜之內，統稱為「鞘膜內睪丸扭轉」。這類型的扭轉占睪丸扭轉的多數，好發於青春期，也是男性性徵的快速成長期。

至於「鞘膜外睪丸扭轉」則多發生於母體時期，少數發生於出生後的新生兒時期，其中，有部分屬隱睪症患者，為什麼呢？

母體內，睪丸將經由睪丸引帶的牽引而往下降至陰囊底部，睪丸引帶一端固定於陰囊底部，另一端則牽引著睪丸，隨著睪丸從腹腔往陰囊位移，睪丸引帶將逐漸退縮、精索被逐漸拉長，鞘膜會依序包裹住睪丸、精索。下降過程中，睪丸引帶、睪丸與精索像是一顆球兩端各繫一條繩子(如下圖右)，睪丸引帶乃固定在陰囊底端，且睪丸會先被鞘膜包裹，這一端的繩子相對穩定，另一端的繩子(精索)則相對「自由」，而發生「轉圈圈」的狀況，也就是精索扭轉，所以，「鞘膜外睪丸扭轉」精確來說應稱為「精索扭轉」。

精索內有提睪肌、輸精管、睪丸動靜脈…等，當精索發生扭轉，將使睪丸供血受阻，致造成睪丸無可恢復的損傷。「鞘膜外睪丸扭轉」常發生於出生前，極少數是出生後才發生的。

所謂的隱睪症，乃指睪丸未下降至陰囊底部，造成隱睪症患者發生睪丸扭轉時的不易診斷，而喪失先機，再加上鞘膜外的睪丸扭轉角度較鞘膜內大，致睪丸被救活的機率降低。

睪丸扭轉須及時處置，以免延宕時機，造成睪丸萎縮壞死。扭轉會截斷睪丸的血液供應，而血流受阻程度又影響睪丸受損程度，嚴重的扭轉可能在幾小時內就導致睪丸壞死。

理學檢查有其盲點，都卜勒超音波或核醫的檢查均不能完全排除睪丸扭轉，因此，當症狀有高度懷疑扭轉時，建議即刻進行手術探查，以免錯失矯正機會，倘若睪丸無可活性，須進行切除，避免自體免疫作用影響對側的睪丸功能，同時進行對側的預防性睪丸固定。

下列圖組為萎縮側睪丸與正常側睪丸(圖D)的超音波影像圖，據本個案主訴，在國中時單側扭轉，當時並未就醫，然後睪丸就逐漸萎縮，從超音波影像(圖C)可見該側睪丸處呈現一片漆黑，這是因為該側的睪丸及副睪萎縮後水囊化，當超音波打到此處時回波減弱，波順利通過，就會形成偏黑色圖像。

實際探查(圖B)，把遺跡拉出來時，確實只有睪丸及副睪的萎縮型態。

由於本個案當初睪丸扭轉未就醫，為初步回推當時扭轉位置，另拍攝萎縮側的鼠蹊處超音波，如下之圖A，以瞭解睪丸萎縮後精索是否還在，拍攝結果，還在，依此判斷當初為「鞘膜內睪丸扭轉」。

下列圖組分別為「鞘膜外睪丸扭轉」與「鞘膜內睪丸扭轉」的遺跡探查照片。

「鞘膜外睪丸扭轉」，也就是精索扭轉，多發生在母體時期，在媽媽肚內曾發育過，但後來在胎兒時期(也是媽媽肚內)形成精索扭轉，導致睪丸副睪萎縮，雖可發現遺跡，卻無法辨識何者為睪丸、何者為副睪；而本個案為青春期時的「鞘膜內睪丸扭轉」，雖然睪丸副睪後來萎縮，卻仍可辨識何者為睪丸、何者為副睪。

再分別觀之其提睪肌，由於「鞘膜外睪丸扭轉」的睪丸副睪已在母體內萎縮壞死，所以提睪肌幾乎沒有提過睪，萎縮嚴重；而本個案「鞘膜內睪丸扭轉」的睪丸乃經過出生後的發育，直到青春期時才扭轉萎縮，所以提睪肌是經過發育與發揮作用的，後來因為睪丸副睪萎縮，無睪可提，才萎縮只剩薄膜狀態，將之與正常的提睪肌比較，就更可以看出其差別。

另者，由於本個案已不需要供應睪丸及副睪營養的運作，所以相關的動靜脈也會跟著萎縮，故精索呈現憔悴、瘦弱、無生氣的狀態。

最後分別來看「鞘膜外睪丸扭轉」個案與「鞘膜內睪丸扭轉」個案的遺跡病理報告。

由於睪丸是國中才萎縮的，會形成纖維化遺跡(fibrosis)，若先天就已萎縮，不會看到這種情況。再看兩者遺跡大小，「鞘膜外睪丸扭轉」個案乃在母體內已萎縮，所以遺跡大小僅為4.8*0.8*0.5cm，「鞘膜內睪丸扭轉」個案則是後來青春期才萎縮的，所以遺跡大小則有8.5*2.3*1.0cm。

睪丸萎縮側的陰囊因缺乏睪丸的容充、晃蕩，皮層將會變得緊(萎)縮，就像腳骨折上石膏的短期間內，缺乏活動，當石膏拆卸時，小腿會顯得孱弱一樣，時間越久與正常側陰囊的差異越大，形成心理的懸念，對於一些日常活動，如三溫暖或泡溫泉，將產生許多顧慮，此時會選擇裝置人工睪丸，來均衡下半身的外觀，有興趣的朋友請連結以下網址，自行閱讀相關內容：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97288951、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97301896。

最後介紹另一種與睪丸有關的扭轉，稱為睪丸附件扭轉(Torsion of testicular appendages)，精索、睪丸、副睪是每個人會有的基本配備(主體)，可是附件卻不一定每個人都有，再者，就算你有精索附件，也不見得就會有睪丸附件，如同車子一樣，車子一定會有車體、引擎、車輪、車燈、方向盤，可並非每台車都配備有皮椅、環繞立體音響、隔熱紙。

這些睪丸相關的附件們也會發生扭轉，只是：

1. 附件不像精索、睪丸、副睪那樣，會扭轉到主要的動靜脈，而影響血液循環的運作。

2. 附件跟主體不同，主體(精索、睪丸、副睪)一扭轉，需要人力介入將之矯正，相對於主體，附件輕薄短小，仿佛飄掛在主體上，有時會在鞘膜內東轉西轉的、東拐西扭一下，而伴隨著短暫的疼痛感，但有時也會自己轉正回來，疼痛消失。

3. 即使附件的扭轉不轉正，而壞死，也不致影響精索、睪丸與副睪的功能，唯一的困擾是疼痛。

4. 附件扭轉的疼痛雖然強度較小，可是一但跟主體的扭轉無法分辨，連使用都卜勒或核醫也無法判定是附件或主體扭轉時，就須直接手術探查，找出問題的根源，千萬不要冒著睪丸壞死萎縮的風險，三心兩意、無法下定決心。