台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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筆者經常強調組織層次，下刀時由外而內逐層小心剝離，封口(縫合)前須由內而外把剝離的組織逐層對齊縫合回來，很多人不懂為什麼，爽快的一刀下去，就抵達要操作的組織層次，然後再縫合起來，這樣不是既快速、省時，又盡顯「刀功」嗎？為什麼手術時要逐層剝離操作呢？
在生理結構上，組織層次的順序是一樣的，可是隨著個人差異化，組織的厚薄糙嫩卻不相同，手術一開始的組織逐層剝離是在確認個別組織的差異化，即使是同一受術者、同一施術者、同一部位的第二次手術也一樣，因為組織會受前次手術的纖維母細胞增生組織而有所變化，所以也須重新「認識」，至於手術封口前的組織逐層對齊縫合則是在替組織歸位。這些原則並不僅限於陰莖。
以臉部為例，各位可捏捏自己的臉，再去碰碰其他人的臉，會發現每個人的膚質、肉質都不相同，有些人臉的肉(膚)質很軟(嫩)，有些人的肉(膚)質比較硬實(粗)，再加上每個人胖瘦的不同及胖瘦部位分佈的不同，所以即使所有人的組織結構次序相同，但每個人每一層次的組織厚薄軟硬程度卻是不一樣的，因此不求快、慢慢地逐層剝離將有助於了解個別差異化特性，以保全各層次組織。最常見的是眼袋手術後，原本迷人的臥蠶卻不見了，這是因為過程中眼輪匝肌被一刀幹掉了。
一般而言，是否組織逐層剝離與歸位縫合有地域性及策略性考量，例如產婦剖腹產，取出嬰兒後就會快速縫合，讓疲憊的產婦回去病房休生養息，以使能盡快回復體力；至於臉部是門面，美觀很重要，而陰莖則不只是美觀，還有更重要的勃起滑動運作，所以臉部與陰莖會很注重組織層次，任何組織層次及結構在手術過程中被破壞了，就須將之回復、歸位(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94371508)，以求疤痕美觀及維護結構狀態。
回歸本文，本個案來自境外，據其主訴，當初在個案因陰莖扭轉約90度而於所在地進行矯正手術，然而術後卻發生：
- 原本包皮扭轉是跟龜頭轉頭角度一樣，術後陰莖扭正了，但包皮卻沒有一起扭正回來，所以包皮的底部現在是在左邊，包皮的上部是在右邊。
- 因為包皮的底部沒有上部厚，看上去包皮怪怪的。
- 一有生理反應，包皮會扯得超緊、不舒服，使傷口過了2個月還沒癒合。
本個案扭轉術後狀態如下圖組。從其現況發現：
- 當初手術是從龜頭溝部位進去做扭轉矯正。
- 造成疤痕跟凸塊靠近龜頭簷，使得整個視覺重心就在手術疤痕位置。
- 手術造成陰莖根部鬆脫，導致癒合過程紅白皮往前面疤痕位置擠壓。
讓我們先來認識陰莖扭轉，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93778393。
陰莖腹側(下面)會有一條線，稱為陰莖腹側中線，如下左示意圖，通常這條中線約在陰莖腹側中間位置，其走向雖未必筆直，或許有些歪斜或歪扭，但偏移角度不大，然而有些人這條陰莖腹側中線卻是從陰莖根部一路偏移，導致龜頭明顯扭轉，尿道口也隨之轉向，如下右示意圖。
一般來說，倘若沒有造成困擾，如疼痛、不便、合併其他病徵或個人主觀因素，陰莖扭轉可無須處理。有些人會問，是否將會影響性行為？陰莖扭轉屬先天結構性問題，是否影響將視其結構嚴重性而定，例如有些陰莖扭轉過劇，過度扭轉的尿道造成尿流紊亂及影響排尿角度，而形成困擾，則會進行矯正。
回歸本個案，逐一說明其術後困擾。
一 、 原本包皮是跟著龜頭一起扭轉，但術後龜頭有轉回來，包皮卻沒有轉正回來。
陰莖扭轉是先天結構問題，也就是在陰莖初始形成的發育過程，陰莖內部的陰莖海綿體與尿道海綿體「攜手」從陰莖根部出發，往龜頭方向，像麻花一樣，發生同方向的旋轉，因而外部的皮層也會被帶著做同方向的旋轉，所以陰莖腹側中線越往龜頭方向、偏移的角度越大，連龜頭處的繫帶也會跟著被扭到一邊。
扭轉矯正時，會把包皮剝離，如下右示意圖，然後把陰莖海綿體與尿道海綿體扭回正常值區間，如此一來龜頭就可歸位，龜頭一歸位，尿道口自然也隨著轉回來，最後再把脫下來的包皮「穿回去」包覆陰莖海綿體與尿道海綿體，因此就會有本個案所描述的「原本包皮是跟著龜頭一起扭轉，但術後龜頭有轉回來，包皮卻沒有轉正回來」之情況。
異常的結構，而扭轉的主要異常結構在於原本應三直線發育的陰莖海綿體與尿道海綿體發生扭轉，進而導致龜頭與尿道口產生旋轉，所以矯正的重點是把主要異常結構歸位，矯正方式有：陰莖基座重建固定術、陰莖人工皮支架固定術、龜頭與包皮移位成形術、白膜角度重建術等，進入後將視內部組織的扭轉慣性而單一或綜合使用這些矯正方式，無論採用那些矯正手段，矯正主軸乃在於讓主要異常結構歸位，也就是扭轉矯正的目的是要讓龜頭、尿道口可以旋回到正常範圍內。
讓我們來做一個整理，把手術分為「矯正目標群」及「矯正工具群」，所謂的「矯正目標群」代表群組內的因子是要被手術轉正的傢伙們，包括有：龜頭、尿道口、陰莖海綿體、尿道海綿體；而「矯正工具群」則是矯正過程中被當做矯正工具使用的對象，從手術方式的名稱可以發現「矯正工具群」的主角包含白膜、骨膜、筋膜、龜頭、包皮等，兩者的交集除了龜頭之外還有白膜，因為白膜包覆著陰莖海綿體，所以當矯正手段涉及龜頭與白膜時，必須在目標與工具間做取捨及平衡，方能達到龜頭與白膜被轉正的目標。
從這裡可以發現，包皮為「矯正工具群」之一員，非屬「矯正目標群」的成員，因此，在矯正過程中倘若有所牴觸，工具(包皮)是須要被犧牲來成就目標的，這就是為什麼術後龜頭有被轉回來，但包皮卻沒有被轉正回來的原因。
為什麼不在包皮「穿回去」的同時順手把它轉回來呢？
身體組織不像示意圖那麼單純直接，既然包皮會被歸類為「矯正工具群」之一，就表示手術時須要利用包皮的處置來制衡已有扭轉慣性的陰莖，既是如此，包皮及腹側中線的走向在陰莖扭轉矯正上就屬於被動式的角色，除非，它進階為「矯正目標群」，否則無須特別處理之。
進一步說明。
倘若把陰莖腹側中線分段，並不是每一段的中線斜率都會相同，意思是說，陰莖海綿體與尿道海綿體在扭轉的道路上，雖然都往同一方向走，可是行進過程不一定會保持相同的偏移度，而造就了它不同的扭轉慣性，扭轉矯正就是要去打破每一段的扭轉慣性，因此，越嚴重的扭轉，矯正時常須十八般武藝都搬出來，也是手術挑戰之所在。再者，雖然，扭轉矯正的中心目標是一致的——把龜頭及尿道口轉回正常值區間，但由於每個人對扭轉矯正操作的設計並不相同，所以也將會讓外觀的結果會有所差異。
二 、 扭轉的陰莖，包皮底部沒有上部厚，看上去包皮怪怪的。
其實上下左右包皮的厚薄不會有明顯差距，之所以會有包皮底部較上部薄的原因，在於扭轉的陰莖會隨著扭轉幅度越大，而對偏離中線的皮層拉扯越強，如下示意圖。當扭轉幅度越大，皮層被帶離原點(中線)越遠，即扭力越高，所以，當陰莖往右(左)扭轉時，皮層被帶往右(左)側的力量就越強，加以陰莖是個圓柱體，會把扭力再往外頂(撐)，故而扭轉幅度越大，皮層被頂(撐)開的感受程度越高，致感覺皮層越薄。
另一方面，原本在左(右)側的皮層就會被往陰莖上部推，而原本的上部皮層又順勢往另一側去堆積，直到扭力消耗為止。當扭轉幅度越大，扭力越強，則皮層最終會堆積在扭力完全消耗的某個終點，在此終點處的皮層就會顯得較厚，另類的「有所失、便有所得」。
這就是何以本個案會覺得被扭轉的皮層較薄、而對側皮層較厚的原因。當扭轉的幅度越大，被扭轉側的皮層被拉薄的程度就變大，相對地，堆積在另一側的皮層就越多，而使皮層看起來(感覺)較厚，故，扭轉幅度越大，厚薄的相對感就會提高。
三 、 一有生理反應，包皮會扯得超緊、不舒服，使傷口過了2個月還沒癒合
下圖右是從未做過任何手術的其他個案勃起照片，該個案沒有扭轉，勃起時陰莖根部與陰囊接界處僅有極輕微的蹼狀皮層，且蹼狀皮層的走向是直向的，再對照本個案於他所在地接受扭轉矯正的術後勃起照片，陰莖根部與陰囊接界處有一條顯著的蹼狀皮層，且呈現斜向走勢，這有2層意義：
1. 手術時切除過多包皮，造成勃起時皮層不足，而「搶」陰囊皮層來遞補，因而形成一條肥厚的蹼狀皮層，切除過多包皮是因，肥厚的蹼狀皮層是果。
2. 由於個案本身為陰莖扭轉，雖然尿道口及龜頭已被轉正，但包皮沒有，導致這條蹼狀皮層跟著原先的腹側中線走，而呈現斜向走勢，斜向皮層因同時承受勃起張力及旋轉的扭力，將強化與包皮間的作用力反作用力。
包皮過短是元兇，不僅勃起時有不適感，且勃起的高張力會去蹦開傷口，致傷口延緩癒合(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95114668)。
為什麼做個扭轉手術會切掉這麼多包皮呢？
文章前面提過，從本個案術後狀況可推測當初的手術軌跡：
1. 當初手術是從龜頭溝部位進去做扭轉矯正。
2. 造成疤痕跟凸塊靠近龜頭簷，使得整個視覺重心就在手術疤痕位置。
3. 手術造成陰莖根部鬆脫，導致癒合過程紅白皮往前面疤痕位置擠壓。
重建時，打開陰莖後，發現陰莖根部疤痕縱生，沾黏紊亂，由此可知當初的手術確是從環切處一路剝離至陰莖根部。
本文一開頭曾提及，任何組織層次及結構在手術過程中被破壞了，就須將之回復、歸位，以求疤痕美觀及維護組織的結構型態，這是手術很重要的基本概念，尤其對陰莖手術而言更是重中之重。觀之本個案，由於手術施做深度已達陰莖根部，卻未再重新將根部復位，故形成後天型陰莖根部鬆脫(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94798843)，而將包皮往前(龜頭方向)推移，導致癒合過程中，被推移的包皮去擠壓環切處的傷口，故加深龜頭周遭疤痕的沾黏及陋化(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94754731)。
下列圖組即為本個案扭轉術後的龜頭周遭疤痕狀態。龜頭溝不見了，紅皮不僅所剩無幾，也左右不對稱，且整個沾黏上龜頭邊緣，造成龜頭失去原本的形狀；再者，白皮也失衡及不對稱，並與紅皮相互沾黏增生(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94985035)。
另者，術前，從龜頭周遭疤痕外觀看來，似乎有些過度增生，術中，處理龜頭周遭凸出疤痕時，發現疤痕內部組織有些奇怪，所以就將之送病理檢驗，所得到的結果為「切片中存在有外來異物，且有急性與慢性發炎的表徵，合併有異物反應與纖維化」，至於為什麼會有外來異物就不得而知了，所幸，並沒有引起進一步的惡化反應。
為什麼扭轉手術會切掉這麼多包皮呢？
陰莖扭轉是先天的，具有慣性，且越靠近龜頭，扭力越強，這個扭力來自於龜頭本身的甩頭力量及前段包皮的扭轉慣性。
筆者推測，本個案手術過程中，一路從陰莖根部去做反扭轉程序，然而，因為沒有將鬆脫的根部重新復位，致包皮往龜頭方向推移堆積，使得環切處的一堆包皮「群皮亂舞」，所以，當要扳正龜頭、縫合傷口時，卻發現無法讓甩頭的龜頭轉過頭來，因為包皮堆積在前面，造成包皮扭轉慣性的力道越不受控制，此時，只好把前段的包皮剪短，以削弱包皮扭轉慣性的力道，一邊剪包皮、一邊喬正龜頭，並縫合固定，一直剪一直剪，直到把甩頭的龜頭轉過來方得以罷手，但此時包皮已經被剪短了許多，殊不知並非太多包皮干擾了龜頭的扭轉固定，而是鬆脫的陰莖根部把包皮推向「墳場」。結果，龜頭溝全軍覆沒，紅皮也大部分從容就義，甚至白皮也犧牲了不少，且為了增強縫線的固著力，粗針粗線地爬上了龜頭邊緣，導致龜頭形狀亦被局部破壞。
重建的重點如下：
1. 將鬆脫的陰莖根部重新復位，使本個案能顯出露應有的未勃起長度。
2. 釐清龜頭簷周邊的沾粘，以使龜頭簷的輪廓能表現出來。
3. 龜頭的「下巴」已被侵蝕破壞，須以周邊皮瓣來重建下巴輪廓。
4. 由於皮層已經不足，盡可能在不切除包皮的前提下，或從內或從外，將龜頭周邊的凸出疤痕盡量修飾平整。
5. 在不植皮情況下，利用皮瓣技巧鬆弛緊繃的包皮，以支應勃起之需。
下列為重建的術前術後對照圖組。至於本個案很在乎包皮沒有轉正的問題，由於之前在境外接受過扭轉手術，龜頭跟尿道口已被轉回來了，所以重建時只能在前述重建重點之下，想辦法藉由重塑腹側中線，來模糊原先歪斜走向的視覺，且當初包皮割除過多，此時只能量力而為，千萬別為了要把包皮轉回來，而讓已回歸「正途」的龜頭跟尿道口又走上「回頭路」。
陰莖扭轉的矯正手術有4種方式，因應每位受術者的不同情況及施術者的不同技巧，會有不同的設計與操作方式，對於扭轉角度越大的案例，常需同時綜合採取數種矯正術式，甚至另須搭配皮瓣技巧，方能在龜頭、尿道口轉正及包皮轉正間取得平衡，倘若情況真的不允許，則須以龜頭、尿道口轉正為優先考量。最後筆者要再度呼籲，任何陰莖包皮手術務必要有2個至高觀念：
1. 手術過程中若有「打破」組織層次及結構時，一定要重新回復、歸位。
2. 千萬不要隨意切除包皮，能保留盡量保留，方能留有轉圜之餘地(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94060441)。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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