台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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包皮環切術後，除了包皮過短以外，最常碰到的問題是「龜頭下方一圈腫腫的，好像多了條圍巾(下圖左)」，再更誇張的術後狀況、曾聽到的形容是「龜頭看起來像奶油獅(下圖右)」，這種直覺式的形容其實非常貼切地表達出完全不同的包皮環切後遺症。
讓我們來逐一解構之。
先從圍巾談起，這條「圍巾」乃紅皮所構成。如下圖，將陰莖整個拉直，整條圍巾的原貌盡現，這種圍巾現象來自於2個原因：
1.環切時剪掉白皮而留下太多紅皮。
2.使用過多電燒。
我們可以將包皮的紅皮類比為嘴唇膚質，白皮則類比為臉皮，嘴唇皮層較脆弱，耐磨度差，同樣去碰撞到嘴唇與臉皮，嘴唇的腫脹會很顯著，消腫時間也較長，此與陰莖紅白皮的特性極為相似，這也是何以筆者常提到，即使需要去除多餘的包皮，也要先從紅皮開始剔除，盡量保留耐磨耐操的白皮，尤其陰莖紅皮位於身體遠端，回流不良的機率遠高於嘴唇，，若在手術過程中又使用過多的電燒，更是雪上加霜，一旦時間久了後，淋巴回流不良將會造成圍巾下的組織纖維化，即使經過數年，「圍巾」現象也未必能獲得解除。有關紅白皮不同的內涵說明請連結 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378270。
「奶油獅」現象則可分兩方面來看，一個是包皮發生沾黏，另一個是像甜圈圈的環。將陰莖整個拉直，並剝離沾黏處，將如下圖。包皮發生沾黏的主要原因乃肇因於隱藏式陰莖，其中小孔型隱藏式陰莖的發生機率高於肥胖型隱藏式陰莖，此類患者若接受包皮環切、卻未矯正陰莖根部鬆脫的基本病徵，癒合過程中紅皮易往前與龜頭周遭產生沾黏，而造成部分龜頭被甜甜圈的環給包裹住，箇中原因說明請參酌「割包皮後，為什麼包皮會跟龜頭沾黏？」一文，連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94985035。
再者，甜甜圈的環狀物則是縫合時，粗針粗線，且下(吃)針深、縫線綑綁力道強所導致。很多人認為陰莖就這麼小小的，無須像身體其他部位一樣由內往外、逐層組織對齊縫合並固定好，而只做一次性的縫合，直接從表面皮層往組織內下深(粗)針，然後，為了對抗勃起，再用力綁緊縫線，如下示意圖，加上環切處是陰莖遠端，末端的循環本來就偏弱，所以縫線處極易形成凹槽，縫線間則因局部水腫並形成纖維化，而擠壓於龜頭周圍，且針距太大、不一，而出現大小不一的甜甜圈環狀物景象。
究竟逐層對齊縫合與從表面直接縫合有何差別呢？
逐層對齊縫合時，縫線所要抓住的只是陰莖組織的其中一個層面，吃(下)針淺，只須用細小的針即可抓縫到目標物組織，所以縫線抓力亦無須太用力就可以將之綁牢固定，因此最表的皮層也同樣地、僅需以細針細線輕力地縫合，主要目的是幫助表皮相互靠攏癒合；由於每一層組織都有屬於自己的縫線去「照顧」，大家(縫線)各司其職、各自承擔自己那一層的傷口張力。
若直接從表面(皮)下針縫合，由於須同時抓住表皮與下面的各層組織，還要對抗勃起，故須粗針，方能一次勾縫到所有的組織，並須用力綑綁，才能傾一次之力照顧到所有層面，要粗線才綁得住、綁得牢一大串組織，如此，不僅加重陰莖遠端循環的回流不良，且於癒合過程中需承受所有層面所帶來的張力(想要裂開的力量)，更將助長纖維母細胞增生，致疤痕增生活躍。
前面介紹的這兩組包皮環切的後遺症型態，之間有個最大、也最根本的差異是：圍巾組的術前乃屬於一般包皮過長個案，而奶油獅組的術前則屬小孔隱藏式陰莖個案(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94220284)；這點由兩組個案經過包皮環切後的外在狀態即可一見分明。
由於隱藏式陰莖的內在特性為陰莖根部固定不良、但包皮未必過長，外顯狀況則以包皮過長來表現，可是，這個過長包皮是個假象，因此，若將之施以包皮環切術，會導致包皮量不足，原本內縮的陰莖將因包皮不足而更被往(身體)內壓縮，術後仍無法擺脫陰莖短小的樣貌。倘若只是一般的包皮過長，環切後雖然外形不好看，但起碼還保有一支陰莖的型態，不至於像隱藏式陰莖那樣短小，各位可自行比對下圖即可明白。更多隱藏式陰莖的說明請連結 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95062444。
因此，當討論包皮環切後遺症時，首當釐清陰莖術前的原始型態，因為這是陰莖與生俱來的生理結構，至於「圍巾」「甜甜圈」「沾黏」都是環切所衍生出來的後遺症元素，這些元素與先天結構將因環切手術而組合出不同型態的後遺症。
舉例來說，「圍巾+沾黏」，一般較常發生於小孔隱藏式陰莖誤做包皮環切的個案，只是甜甜圈的環狀物被圍巾給取代，同樣的是未解決隱藏式陰莖的根部鬆脫問題，所以癒合過程中紅皮被往前推，一沾黏後，就把龜頭溝、龜頭簷全部或部分「吃」掉了，因前端發生沾黏，使得其它賸餘包皮被拉扯而變得繃緊，看起來很像半包莖卻又沒有多餘包皮的樣貌，如下圖左，更多說明請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94985035。下圖右乃一般包皮過長與甜甜圈的個案。
下左圖的術後沾黏龜頭是全包覆式的沾粘，另有一種沾黏是包皮部分沾黏龜頭，如一片寬皮帶似的，除了使清潔上容易藏污納垢，也局部限制勃起的伸展，相關個案說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97379659。至於包皮沾黏龜頭的處置方式則另請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378111。
許多人以為包皮手術就是一般的包皮環切術罷了，切掉多餘包皮、然後縫起來即可，非也。何謂多餘包皮？只要皮皺皺就叫做有多餘包皮嗎？切除多餘包皮，是要切白皮或切紅皮？縫合，要怎麼縫？一針見底地縫起來、還是精密地逐層縫合？逐層縫，也得清楚哪一層是哪一層，才能對得準，否則對錯層、縫錯面向，更糟。評估多餘包皮時別忘了陰莖的最重要功能，勃起，另請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089，一旦有所失準，將面臨包皮缺損的重建，請參閱 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336及https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97266751。
接受包皮手術前，最基本的乃須先排除隱藏式陰莖，因為隱藏式陰莖絕不適合接受包皮環切術，詳見 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837。排除後，即使要包皮環切，也有比較細膩精密的做法，不能直接拉起來就剪，而是要去除多餘紅皮，盡量保留耐操耐磨且足供勃起使用的白皮，有關紅白皮層的不同請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378270。縫合也有技巧，須逐層組織對齊，不僅好看也不會影響包皮的滑動性。看起來好像很簡單，其實不然，裡面眉眉角角，有很多的講究。
下面是個很特殊的案例，各位一定覺得很奇怪，這看起來很一般般，何來特殊？容筆者賣弄一下，外行人看門面，嘿嘿…。原本他只是單純的包皮過長，環切術後，不僅有甜甜圈，且這個甜甜圈與一般的甜甜圈不同，然後也發生沾黏。
下右圖為本特殊案例，下左圖是一般環切個案，一般環切的甜甜圈是紅皮水腫、淋巴回流不良、纖維化所形成的，而本特殊案例卻是白皮甜甜圈，他的紅皮幾乎被完全切除且切除不均勻(如圖A、B、C、D)，龜頭溝不見了，有一部分甚至直接黏上龜頭簷下方，如圖A、B。不美觀也就算了，最嚴重的是縫合時，竟將甜甜圈釘住至白膜，所以勃起時，那圈甜甜圈完全無法滑動與伸展，如上圖。
上圖B的白色箭頭部分，乍看之下會誤以為是紅皮，其實不是，這整塊、包括甜甜圈處都是白皮，縫合時把近端白皮的肌膜連接到遠端白膜，致使中間白皮被拱起來，形成一圈固定、不會伸展的甜甜圈，最有可能造成的原因是求好心切，想分層縫合，可是層次不對，把肌膜縫到白膜上，於是就造成這種沾黏後果。
「組織逐層對齊縫合」有兩個內涵：橫切面要對齊，直切面也要對齊。本特殊個案「近端白皮的肌膜連接到遠端白膜」，兩個剖面的層次都錯亂。
重建手術時，除了將甜甜圈小心剝離切除外(如下圖)，須注意不能傷害到底下的動脈與靜脈，更不能傷到背側神經，最重要的是須重建甜甜圈下面被破壞的各層肌膜，並逐層縫合，恢復包皮肌膜與皮膚間原始解剖的位置，方能使此處的包皮回復滑動性與伸展性。
下圖為術後一個月剛拆線的模樣，拆線痕跡仍清晰可見，這是傷口的初步熟成，隨著時間經過，傷口本身會透過勃起與疤痕重塑熟成，再做進一步修飾，預計3個月會達到中度熟成，此時即可看到更對稱協調的陰莖外觀。當然，最後的終度熟成需要一年時間。
從以上幾個案例的探討，我們可以知道上蒼造物均有其意義存在，即使有時候或有些缺憾，造成不盡如人意的型態，但，當我們在補足這些缺憾而施作手術時，也必須秉承上蒼造物之意旨，遵循並尊重生理及解剖上的功能，方能做出令醫病雙方都滿意的重建結果。
最後要再次提醒的是，尿道下裂、隱藏式包莖、陰莖根部鬆脫及陰莖彎曲並不適合割包皮，或是將來有意願做陰莖增長或增大手術的朋友也應保留包皮，將來作為覆蓋增長或增粗後的陰莖量體，請參閱「包皮環切與肌膜摺疊的限制」，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837。倘若一定想要切除多餘包皮，可請參考 「鍾氏精準包皮整形術」，網址為https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97376503。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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