鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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位於比利時首都布魯塞爾市中心步行區的尿尿小童銅像與噴水池，是很多人至當地旅遊的必訪景點。一個看似理所當然的站立尿尿姿勢，卻是中重度尿道下裂患者所追求的目標(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370965)。中重度尿道下裂患者通常須要多次手術矯正，矯正的重點包括兩大項：尿道修補及陰莖短小彎曲，整套矯正過程有時會從baby持續到青春期，其中，有極少數人到了成年，卻仍無法站立小便。所以，中重度尿道下裂對於病患、家屬與醫師三方都是很大的考驗，須要無比耐心與毅力去共同面對矯正過程中的一切挫折，尤其青春期後，面對會強烈勃起的陰莖，更增添術後復原的變數與增加術後照護的難度。

所謂的中重度尿道下裂，即意謂著尿道開口不在龜頭前端，而在陰莖後段腹側或陰囊或會陰部位，致無法站立尿尿。尿道開口既然不在龜頭前端，當然也就代表尿道長度不足，尿道口離龜頭前端越遠，尿道不足的長度就越多，故，須重建的尿道也就越長。

很多人誤以為中重度尿道下裂的主要的矯正重點在於尿道重建、使能站著小便，其實不然。

中重度尿道下裂矯正的真正成功須兼顧2點：「能站著小便」及「能性行為」，「能站著小便」及「能性行為」這2套系統是獨立的，其中為了達到「能性行為」的關鍵乃在於陰莖的長度與直度(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94983373)。

在矯正過程中，無論陰莖長短，只要能把尿道開口重建至龜頭前端或接近龜頭前端，且重建的尿道沒有廔管，甚至即使有個小廔管、但可於排尿時將之按壓住，則就可達到「能站著小便」這個目標。但，是否「能性行為」，卻受囿於陰莖的長度與直度，此2項因素的不足，均會致使性行為的無法進行。

人有2個黃金成長期，一個是一歲前，一個是青春期，前者又顯著優於後者。

一歲前，體重會從2500克(2.5公斤)成長到10公斤，短短一年、全面性地四倍速成長，幹細胞既活躍又豐沛，這期間做陰莖架構調整，可以為將來奠立很好的基石，雖然先天或有缺陷，但此時重新賦與大方向正確的框架(架構重建)，可以讓它有足夠的時間與空間往正確方向(架構)去「長大」。

青春期的成長，即使長高個4、50公分，也不可能像0~1歲時的數倍差異，此時期可見的變化主要在於性特徵的成熟，女性的外顯性特徵為胸部，男性則為陰莖。倘若陰莖錯失了之前的最佳架構調整期(1歲前)，那麼須把握住青春期的階段。若陰莖錯失這兩個整個打掉重練的良機，將來只能穿著衣服改衣服，如本個案。

由於中重度尿道下裂的特性，往往陰莖會較為短小，同時也會伴隨著陰莖彎曲(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94336141)，矯正時，不能僅只單純地在當下把尿道口重建至龜頭前端，而是須在當下考慮到受術者以後的成年狀態，因此，矯正的重點須以「能性行為」為優先，因為陰莖的「長度」是與「成長」有關，而尿道是「做」出來的，想做隨時可做，但「成長」卻有時機的限制，如前述，若不把限制陰莖成長的因子排除，使能於成長期趁「機」長大，則將錯失陰莖的最佳「發育」時機。

臨床上最常碰到的困擾是急於將尿道從近端延長至遠端，一心以為只要單純地將尿道重建至龜頭處，手術就算成功，筆者並不贊成這種觀念，因為此種方式當下看，似乎解決問題，然而實質上，卻是將問題遞延到未來，使問題更加棘手。

中重度尿道下裂患者會有2個組織屏障：

1.後天「製造」出來的尿道，其彈性與成長性均遠不如既有的先天尿道，致人造尿道皮層的伸縮性差，換言之，重建尿道時若未考慮到受術者成年以後的需求，則將來如仍有未決問題要矯正時，勢必囿於當初後天尿道長度的限制。

2.白膜周邊組織的僵固性遠超過一般單純陰莖彎曲，除了導致彎曲外，也會限制陰莖的成長，若不在可塑性高的幼兒時期將之一舉「殲滅」，且又錯失青春期良機，則成年後易與後天的人造尿道相互牽絆，如雞生蛋、蛋生雞般，理不清。

綜觀下面4項因子，其中受發育主宰的是陰莖長度，這也就是為什麼筆者會一再強調，在中重度尿道下裂矯正手術中，陰莖長度是最重要的主軸手術，因為它有時間性，「Time and tide wait for no man(penis)」，而尿道重建則為附屬性手術。

由於此類患者的白膜周邊組織極具僵固性，為使陰莖能於成長期間如脫韁野馬般地盡情「奔馳(長大)」，擺脫陰莖較短小的先天條件，所以，於第一次尿道下裂手術矯正時，就必須先將所有拉住陰莖海綿體的結締組織，或造成陰莖彎曲的纖維化組織，全部去除，讓裡面的陰莖盡量外顯出來，有多餘的皮就拿來包覆手術所拉出來的陰莖長度，使陰莖在先天不良的條件下，能獲得最多的長度，再讓這個長度跟著成長期一起長大，盡量拉近與正常陰莖長度的差距。這樣做的另一個好處是：同時解除陰莖彎曲這個問題，也就是說，不僅能獲得「陰莖的長度」，也同時能獲得「陰莖的直度」，以確保未來「能性行為」，主軸手術確立後，接著再來做沒有時間性、「完全人為」的事 — 重建尿道。

緣於陰莖長度變長變直，須重建的尿道距離也跟著增長了，或許會讓尿道重建的次數增加，但，就長遠來看，絕對值得，因為中重度尿道下裂的整個畸形結構已被矯正，將來無庸被陰莖短小、陰莖彎曲所苦。倘若第一次手術只著眼於尿道重建，即使第一次矯正手術就能在短小的陰莖上，替它重建一條尿道，外表看似可以站立小便，也號稱手術一次成功，殊不知這是將所有的困擾延宕至青春期後，屆時發現勃起長度不夠，或者是彎曲，須再次進行矯正時，卻訝然發覺，糟了，若要讓陰莖變長、變直，當初重建的尿道長度並不足以支應，結果以「能站著小便」的狀態，重新陷入陰莖短小、陰莖彎曲、重建尿道的苦境，而不得解，所有的一切仿佛回到原點。

另者，此時若欲再進行後續的矯正手術，就與在幼兒時期的矯正觀念完全不同，因為沒了「時間(成長)」的幫忙。之前若能從幼兒期就顧慮到長度與彎度，則也就不用在青春期以後，甚至30歲後，進行這種只能穿著西裝改西裝的遷就性手術，如本個案。

本文介紹的個案雖已成年，卻仍無法站立尿尿。他從小至大共接受過3家醫學中心手術，繞了一大圈，尿道開口也還在陰莖與陰囊交界處，且中間仍存在一個不小的尿道廔管，根本不能站著小便，至筆者診所時生殖器上仍留有之前最後一次尿道下裂手術的縫線，如照片。

這裡要提出說明的是，這種縫線太粗了，實在不適用於尿道下裂手術。尿道下裂手術最注重的是利用各種皮瓣技巧來重建尿道與陰莖外型，對於皮瓣，須考量它的長度、寬度、能否保留血管的供應等因素，以使皮瓣存活，這點在尿道下裂手術上更為講究、謹慎，因為多次的重建手術已使陰莖部位陷於血液循環不良的處境，對越後面接手的醫師而言，是相當大的挑戰，完全是先天不良、後天失調的險峻處境，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089。

使用縫合線，只是要將皮瓣固定至所需要的位置上，或塑造成手術所需的形狀，嚴格來講，縫線的目的不在於縫合固定，而是稍微承托皮瓣，故，這類手術不適合使用太粗的縫線，更不能像一般手術那樣拉緊縫線、下壓到皮瓣，否則很容易影響局部的血液循環，造成傷口性的缺血性裂開。更不適合使用電燒，因為電燒使用後，電熱會往外擴散，影響到正常血液循環，所以，筆者做尿道下裂傷口處理時會有2個原則，一不用電燒，二使用細線、並只作重點部位縫合，因為太密的縫合反而傷害到血液循環。

除了不能站著小便外，還有無法進行性行為的問題存在，本個案的陰莖在勃起與未勃起時均偏小，如下圖，而且勃起後陰莖朝左偏也朝左彎，「陰莖的直度」也有問題。非常棘手。

本個案因為主客觀因素，無法像第一次處理幼兒型尿道下裂那樣，整個打掉重建，兩個成長期也已結束，只能在既有格局下盡量朝著我們所認定的可性行為、可站立尿尿的前提去進行，所以第一階段手術的設計，是讓其能以增長陰莖(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97867033)的方式去讓他可以站著小便(此時不打算延長其尿道)及同時處理左彎，希望能用一次手術就達到「能站著小便」及「能性行為」的目標，故手術的程序乃先去除所有牽絆陰莖的周遭結締組織，拉長陰莖，不足的皮層以植皮方式去補充(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94249642)，同時藉著增長手術使尿道開口自然往遠端移動，以達到可站立尿尿之結果。

植完皮後的狀況尚稱良好，一周後拆掉包紮，移植的皮膚存活狀況也不錯，本以為一切都很美好，後來卻因移植皮層受到感染，導致皮層覆蓋功虧一簣，之後藉由隧道皮瓣及移轉皮瓣才解決這個困擾，此時雖然解決了左彎困擾，但仍無法站著小便。

第二階段手術經過溝通後，就重建尿道，以跟斗皮瓣及旋轉皮瓣(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336)將尿道延長至龜頭，經放置尿管與一個月照顧，傷口終於順利癒合，如下兩圖的尿流射程，終於達成20多年來站著小便的夢想。

當看到本個案能站立尿尿的那一刻，心情之激盪非常人所能體會，一次次的挫敗、再次手術修補，此類患者的傷口癒合又較一般人困難(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97268296)，還有每日勃起的衝撞，期間傷口雙方辛苦照護的革命情感，不是任何言語與詞句所能表達，實在太…太…太高興了~~

站立尿尿是第一步，接下來須開始漫長的尿道擴張，於術後持之以恆、每天做擴充尿道復健，直至術後一年、疤痕定型為止，以防止人造尿道於癒合過程中因疤痕組織而攣縮。

進一步說明。

一般外部皮膚傷口，預防疤痕增生是要對抗張力，所以術後會黏貼紙膠去拉攏傷口，使疤痕不會往外擴張，形成增生性疤痕。但尿道是中空的，才能有管道讓尿液經過流出，沒有表面皮膚的張力問題，面臨的術後疤痕反應，反而是疤痕會往壓力小的地方去增生攣縮(中空處)，導致人造的排尿管道狹窄、密合，無法排尿，這點與外表皮膚傷口的疤痕反應剛好顛倒，故，術後須要去擴張它，避免一切回到原點，整個手術白做。

等一年的尿道擴張定型後，屆時尿道長度不足的問題已確定排除，接著再來思索下一步，「陰莖長度」的重建，主要的手術設計是要使用人工皮來增長增粗陰莖，需要時會考慮做白膜延長術(終極版陰莖增長，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97276024)，屆時若皮層不足，再做全層皮移植，全部的目的只有一個，就是延長增粗陰莖以達到可以性行為的狀態。由於本個案錯失了2個「成長期」，因而導致整個重建過程困難重重，尤其還增加幼兒時所沒有的問題 — 勃起，更添重建與復原之艱辛。

執行中重度尿道下裂重建的醫師需俱備有：

1. 處理白膜彎曲及側彎的能力。

2. 瞭解皮瓣的功力。

(1) 包含軸心皮瓣(axial flap)、隨意皮瓣(random flap )等與血管有關的皮瓣技巧。

(2) 旋轉皮瓣(rotation)、前進皮瓣(advancement)、跟斗皮瓣(flip)等與方向有關的皮瓣技巧。

(3) VY皮瓣、乙狀皮瓣(Z-plasty)等與外型有關的皮瓣技巧，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93778114。

3. 植皮能力，具有分辨/操作全層皮與分層皮的能力，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95123326。

4. 修補尿道及重建尿道的能力，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94917121、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97351135。

5. 健康的心理素質。

對處理尿道下裂的醫師來說，中重度尿道下裂不僅是一項高難度技巧的手術，加上往往需數次重建，須有經得起屢敗屢戰的戰鬥意志，因為重建過程曠日廢時，故也是須要有個高抗壓性的心理素質，更重要的是要擁有規畫手術流程的能力，即筆者一再強調的「先陰莖、後尿道」之觀念，若缺乏有層次的宏觀手術計畫，將使受術者於成年後無法達到「能性行為」的目標，更糟的是，甚至無法站立小便。「一將功成萬骨枯」，這就是中重度尿道下裂矯正手術的最適切描述。

  【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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