手術技巧非單一用途使用：植皮 v.s. 陰囊隧道皮瓣術(Clever selection in scrotal tunnel & full-thickness skin graft)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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經常，很多朋友於就診之前對手術的方法會有很強烈的「定見」，認為達到A目標，只能採取A方法，中間沒有轉圜；其實不然。好比有些藥物的「副作用」於後來卻變成主要或獨立用途，例如：威而鋼原本研發時設定為心血管臟用藥，但後來卻發現用於勃起不全的成效斐然，且也可使用於小孩子的肺動脈高壓；類似情形也會發生於某些手術方式上，意即，手術技巧非單一用途使用。

當包皮不敷勃起伸展時，首先應確認是包皮量分配不均所引起，或是整體包皮量不足所致。倘若是包皮量分配不均所引起，則可利用皮瓣移轉技巧，把包皮乾坤挪移，使不均衡的包皮重新做配置；倘若是整體包皮量不足所致，則須從其他部位取皮來給陰莖使用，方能解除問題，相關的手術技巧有植皮、Scrotal tunnel(陰囊隧道皮瓣術)、螺旋皮瓣等。

我個人不建議選擇從恥丘施作皮瓣移轉皮層給陰莖使用，無論是(倒)V-Y皮瓣或乙狀皮瓣(Z-plasty)或U型皮瓣，因為移轉術後的皮層厚度與陰莖既有厚度頗有差距(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94587850)，且造成恥丘疤痕部位無法長毛(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94370401)，後續處理須耗費大量精力。至於植皮也已多所介紹(如：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94060441)，而螺旋皮瓣亦有專章說明(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336)，故本文將以大家較不常見的「Scrotal tunnel(陰囊隧道皮瓣術)」來做為本文之說明主軸。其實早于西元14年間就存在「Scrotal tunnel(陰囊隧道皮瓣術)」這項手術，其手術技巧的發想源自於陰莖皮層重建與陰莖整型之經驗，所以雖不常見、卻是一項成熟的手術技巧。

手術技巧非單一用途使用，筆者曾於「包皮陰莖手術失敗案例之重建 – 植皮篇，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93770392」中概略介紹過「Scrotal tunnel(陰囊隧道皮瓣術)」，原本是用於嚴重尿道下裂或清除陰莖施打矽膠後造成缺損等之包皮量不足的情況，然而，臨床上對於包皮術後造成的包皮過短、致勃起伸展不足者，或想增長但包皮卻不足者，及想增粗卻不想使用自體脂肪、異體人工真皮、植皮者，均可採取「Scrotal tunnel(陰囊隧道皮瓣術)」，彌補前述缺憾。

首先，應瞭解植皮及陰囊隧道皮瓣術(Scrotal tunnel)於處理陰莖的整體包皮量不足時，兩者的內涵與異同，以提供給有此需求的朋友做為判斷依據之參考。

★ 取用皮層的差異&注意事項

植皮取皮時可分為分層皮與全層皮，分層皮指「表皮+小部分真皮層」，全層皮為「表皮+全部真皮層(不包含脂肪)」。因為人體不可能無限制供應皮層，而分層皮的品質不好，易導致疤痕攣縮且供皮區易形成明顯的疤痕增生及色素沉澱，所以，除非是大面積燒燙傷才會選擇分層皮，否則，一般正常皮膚的缺損，由於範圍小，均會選擇全層皮來使用。植皮於取皮時不會包含脂肪以下的組織，所以剝離接受植皮的部位時，須盡量保留其皮下肌膜，這樣接受植皮的部位才不會凹陷，講聳一點，就是要讓接受植皮部位的下面有緩衝墊，植上去的皮層才有「靠山」，術後才不會有坍塌的凹陷狀況(個案說明另請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95064286)。

Scrotal tunnel(陰囊隧道皮瓣術)不是植皮，沒有前揭的取皮問題；它是藉由手術操作，將陰莖埋在陰囊的皮下組織層，讓陰囊的皮自然過(長)到包皮不足的陰莖上。手術操作的重點在於陰莖要怎麼埋入陰囊？該如何精算埋入的範圍與深度？

能否過皮成功，最重要須考慮血液循環，亦即須讓血管可以長過來埋入的陰莖部位，而非真的以為只是過「皮」。下圖為皮層組織示意圖，皮膚由表皮、真皮、皮下組織所組成，表皮並沒有血管，埋得太淺，怎可能長血管，遑論血液流通；埋太深，有不想碰到的組織 — 睪丸、精索動靜脈(相關生理結構說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97304179)。

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★ 術後狀況

植皮：表皮並沒有血管，它是靠從真皮層滲透去取得營養，植皮後，由於血管剛開始長入真皮層，真皮層尚仍自顧不暇，無法有多餘營養提供給表皮層，所以表皮層會變黑、凋零脫落(圖A)，就像植髮一樣，移植後的頭髮會先行脫落，才又長出新髮，植皮也是。經過一段休養時間，血管於真皮層站穩腳跟後，就可行有餘力去照顧「別人」，因毛囊根部的組織型態是表皮細胞，故，此時開始可以從毛囊根部長出表皮，所以可從下列照片看到植皮部位逐漸長出的新生表皮(圖B、C)，直至植皮區域完全長滿新生表皮(圖D)。

植皮.jpg

陰囊隧道皮瓣術 (Scrotal tunnel)：採兩階段手術，中間間隔約6~12周。

【第一階段：陰囊隧道過皮期】

於陰囊上畫兩道切口，切口不能太淺，深度須在真皮下組織，也不能太深，因有睪丸與精索動靜脈，真皮下組織有個厚度可以拿捏，如何拿捏就看受術者想要達到何種程度的效果，容後說明。剝離兩道水平切口間的真皮下組織，即形成隧道般的通道，此通道就是「陰囊隧道(scrotal tunnel)」，這項手術的主角是也。然後陰莖就如火車過山洞一般，從陰囊的上方切口進入陰囊隧道，即黃色箭頭處，再從下方的切口穿出陰囊隧道，即綠色箭頭處，依個人狀況之不同，靜候6~12周的時間，讓陰囊隧道中缺乏皮層的陰莖長入有血液供應的皮，這就是第一階段的過皮程序。

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【第二階段：陰莖的獨立時代 — 揮別陰囊隧道】

待6~12周陰莖過皮後，就可進行陰囊隧道皮瓣術(Scrotal tunnel)之第二階段手術。首先精算好填補陰莖皮層缺損所需的面積後，分離陰囊皮層，使陰莖揮別陰囊隧道、跑出來過活，然後將從陰囊搬來的皮層固定在陰莖上。

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★ 結語：手術技巧非單一用途使用

陰囊隧道皮瓣術(Scrotal tunnel)之主要功能在於填補包皮缺損(不足)的陰莖皮層重建，然而，若把這整套手術技巧做些衍生，再搭配其他手術項目合併施作，則可發揮綜效，使這項手術用途更多樣化。

前面提過，真皮下組織有個厚度可以拿捏，如何拿捏就看受術者想要達到何種程度的效果。施作陰囊隧道皮瓣術(Scrotal tunnel)時，在不傷及睪丸與精索動靜脈的前提下，可將陰莖埋得淋漓盡致，也就是過皮時，若能掌握過皮的厚度，將部份陰囊的皮下組織挪來給陰莖使用，則，除了能填補包皮缺損(不足)之外，還能讓陰莖獲得次要效果—自然增粗，在這點上，螺旋皮瓣亦有相同作用。

如何把陰莖埋在適當深度，使能做為重建使用，又能獲得增粗的錦上添花之效果，且不會造成陰囊與陰莖術後的困擾，均與施術者的經驗值息息相關。須說明的是，此種增粗乃屬本手術的次要(附帶)效果，當然與真正增粗手術的可大幅擴張效果，無法相提並論，有關人工皮增粗內容請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94909360。

或許有些朋友會擔心：那陰囊拿來做植皮、陰囊隧道、螺旋皮瓣，陰囊會不會變得很憋？亦或是：我陰囊不大，如何能接受這項手術？

人體皮層具有擴張性，以乳房這種皮層組織較厚的部位為例，當乳房皮膚組織不敷重建使用時，常會將一種組織擴張器置入皮膚與胸肌下，數月後再移除組織擴張器而置換為永久性義乳；另外，有些想接受隆乳手術的朋友，因乳房皮層空間不夠，也可經由一段時間使用類似胸罩的真空吸引器去增加乳房皮下組織的空間，然後才進行乳房假體手術或自體脂肪隆乳。陰囊的皮層組織亦為相似。