鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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 【案例敘述】

根據本案例主訴，先前已於其他醫療院所接受過2次包皮手術，第1次為傳統包皮環切術，覺得很不滿意，想要讓包皮回到原先狀況，所以又施作了第2次所謂的包皮回收術，結果術後包皮有一大圈佈滿了一粒粒的豆豆狀結痂(有黑色與肉色)及一條條凸起物(詳如A組圖的黃色箭頭)，不但回復原狀的希望破滅，且包皮比第1次術後還短，甚至豆豆狀的結痂因為硬硬的，非常不舒服。有關包皮回收的概念請點閱  https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94046434。

【實際狀態說明】

下面三張照片就是本案例至筆者處就診時的狀態。圖A-1與A-2為自然狀態下的不同面向照片，圖A-3則是手術開始前以吊線將之完全拉長做註記之照片。不論是否施作過包皮手術，正常包皮的皮膚都應如圖A-2紅色箭頭部分那般，但本案例接受包皮回收術的那一大圈包皮，不但色澤呈現血液循環不良的結痂色澤，且大量佈滿肉色豆粒、黑色豆粒、肉色條狀、黑色條狀等不規則凸起物。據了解，包皮回收術乃是將部分包皮取下後，切成小片，再將這些片狀包皮分別塞回人體包皮的皮下組織。圖片中所佈滿的大量肉色豆粒、黑色豆粒、肉色條狀、黑色條狀凸起物，就是當初塞入切成小片包皮後引起的異物反應—疤痕組織。

【可選擇之處理方案】

本案例問診時要求能將這整圈既怪異又不舒服的包皮去除，再以植皮方式讓他的包皮回復到最原始包皮過長的樣貌。從案例的現況診斷，有3個方案可以選擇：

1. 依正統的醫療常規，施作鍾氏包皮整型術，不但可以去除晃如死皮、凹凸不平的包皮圈，另可藉由皮瓣轉移方式，使整個陰莖包皮恢復成常態，術後包皮既不會過長也不會過短，會有一個正常漂亮的容貌且功能完整的陰莖，但此方案並無法滿足「回復原始包皮過長」之要求。有關包皮回復手術之相關說明另請連結 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94766641。
2. 施作「Scrotal tunnel(陰囊隧道皮瓣術)」，此方式經常使用於包皮量不足的嚴重尿道下裂案件，或是為讓陰莖增粗施打矽膠、之後清除矽膠所造成的包皮量不足案件。「Scrotal tunnel(陰囊隧道皮瓣術)」並不是植皮，它是藉由自然過皮的方式，讓陰囊的皮過到包皮不足的陰莖上。「Scrotal tunnel(陰囊隧道皮瓣術)」採兩階段進行手術，第一階段須先切除受損害的包皮圈皮膚，接著在陰囊上畫兩道水平切口(如圖B-1)，切口的深度在真皮下即可，不能太深；因為不是植皮，不須要用到全層皮，只是希望藉由真皮自然生長原理，讓陰囊的皮長到陰莖上。將兩道水平切口間的真皮剝離，就會形成隧道般的通道(圖B-2)，這就稱為「陰囊隧道(scrotal tunnel)」。再將陰莖置入於陰囊隧道中，如圖B-3，陰莖先從陰囊的上方切口進入陰囊隧道(黃色箭頭)，再從下方的切口穿出陰囊隧道(綠色箭頭)。靜待6~12周的時間，讓陰囊隧道中缺乏皮層的陰莖自己長成有血液供應的皮，再進行第二階段的陰囊陰莖皮層分離手術，然後個別縫合即可。此方案可滿足「回復原始包皮過長」之要求，惟須接受間隔約6~12周的兩階段手術。

3. 植皮。它是一種專門的皮膚移植技術，通常用來治療外傷、燒傷、感染或某些手術造成的傷口，簡單來說，乃從身體其他部位(供皮區)取下適合的皮膚，移植到需要皮層的創傷部位(受皮區)。取皮的類型有分層皮與全層皮等2種，分層皮指取供皮區的表皮及部分真皮層，全層皮則須取供皮區的表皮及全部真皮層(不包含脂肪)。分層皮主要用在大面積植皮，尤其是燒燙傷，分層皮術後受皮區較易導致疤痕攣縮且供皮區易形成明顯的疤痕增生與色素沉澱，另者，供皮區無須縫合，讓它自行癒合即可。全層皮則比較不會有前述問題，但供皮區則須進行縫合；於本案例，會優先選用陰囊的皮，避免讓身體明顯處留下疤痕，且陰囊的皮與包皮也較為相近。此方案可滿足「回復原始包皮過長」之要求，惟植皮手術複雜，且耗費的手術時間長，須有較高技巧才能達成與增加植皮存活率，術後有兩處傷口須接受照護(受皮區及供皮區)；另者，植皮後的包皮由於是不同部位皮層的組合，不一定能兼顧美觀，功能方面絕對沒問題，但絕不可能回到最原初的皮膚狀況。

有關植皮及陰囊隧道的更多認識請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94249642。

【手術過程說明】

經過不只一次的長談與溝通，本案例最堅持的重點是希望以植皮的一次性方式讓他的包皮回復到最原始包皮過長的樣貌，外貌是很主觀性的(不是只有臉才屬外貌，身體也是)，雖然對醫病雙方都是大費周章的手術，但也只好尊重其個人意願。討論的結果就是僅摘取單一區域的皮層(陰囊)作為移植之需，但，無法同時又將有疤痕的包皮全部拿掉、又要回復包皮過長，否則須要跨區域取皮，方能獲得足量的皮層移植。所以排除跨區取皮的選項，以回復到最原始的包皮過長樣貌為手術主軸，再將整圈突兀的包皮中最讓本案例無法釋懷的部分去除。

首先說明整個手術計畫的前提考量，植皮的受皮區會選在陰莖中段附近位置，因為受皮區域要有依靠、不能空、底下的組織要平滑，被移植的皮才能緊連受皮區底下的組織，這樣植皮的成功率才會高。整隻陰莖的前段有龜頭、後段有恥丘，再者，切開後的前段包皮還要保留一段皮反摺來當紅皮使用，如此才能營造出陰莖前端包皮過長的樣子。

進行手術前，先從各個面向仔細註記出須去除掉的包皮部位，因為多弄掉一塊皮，就須多補一塊皮，但供皮區所能提供的皮是有限制的，否則會影響到陰囊的縫合與皮膚伸展度，務必步步為營。另者，由於前段包皮須反摺，所以要仔細測量、計算，是否足夠或不足，否則一刀切下去，如果不夠反摺，就後悔莫及。

經過仔細的測量與設計後，開始執行。沿著註記切開表皮層，向下剝離，為免被剝離的皮層末端血液無法由龜頭端的基點傳送至此處，而造成皮層壞死，所以剝離的皮層要拿捏準確，以確認「人造紅皮」的反摺點是否恰當。

光這樣處理「人造紅皮」是不夠的，由於反摺後的皮層過厚，有紅皮理論卻沒紅皮的fu，而且勃起時，包皮的滑動會太緊，所以確認長度與反摺點後，須進行「打薄」工程，讓皮層呈現如圖E-1那樣，再試著反摺看看成效(圖E-2)，整個薄度、鬆度與垂墜度相差甚多，這才是比較仿真的「人造紅皮」。

接著處理這段皮層的表面，把硬梆梆、不舒服的皮拿掉並縫合(圖F-1、F-2、F-3)，因為這段皮是要放在龜頭旁邊，若不處理，會頂住龜頭產生痛感，也會妨礙性生活。

須仔細評估該取用多大面積的皮層作為移植使用，因為取多了，會浪費陰囊的皮(而且陰囊能取用的皮也有限)及影響陰囊的縫合，取少了，陰莖的傷口易裂開且會影響勃起。同時確認供皮區的取皮範圍與位置，取皮範圍須謹慎地多次確認。且應估計取皮後縫合的疤痕張力程度，若縫合後陰囊太緊繃，傷口很容易裂開，將造成供皮區的癒合困難。

 由於本案例須使用全層皮，所以取皮時要取至皮下含真皮層及部分皮下脂肪。取下的皮層不能直接拿來使用，才不會影響取皮範圍的組織之血液循環，植皮的存活率才會高。陰囊縫合時須小心處理，以免造成供皮區的組織壞死，且應注意縫合技巧，讓術後陰囊疤痕能獲得較佳修飾。修皮時要小心謹慎，要修乾淨、不要弄破，以免影響可供使用的皮層範圍與存活率。

最後要處理受皮區的移植程序。因為植完皮後須要鬆緊適中，置放尿管可避免擠壓到尿道，而無法排尿；另者，也可防止尿尿時弄濕包紮，而發生感染，致受皮區被移植的皮壞死，所以須置放尿管約一週。過程中須小心處理，避免形成血腫，妨礙血管生長。陰囊皮層縫合時須減少其張力避免陰囊傷口裂開，整個植皮過程才能善。

有關包皮回收之案例說明另可參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93774970、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97945303。再者，要進行包皮相關手術時首須確認是否已排除某些不適合狀況，相關說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837，然後考量是否有足夠包皮可供使用、使用效益有多少，勿輕舉妄行，徒留遺憾。

【術後叮嚀】

術後縫合處(陰囊與陰莖)會流出組織液，屬正常現象，只要將之清潔乾淨即可。陰莖處會有黑色結痂(被移植的表皮層)，不用擔心也不要去剝，讓它自行脫落，如同植髮一般，受贈區被移植的毛髮會先脫落後才再長出新髮，陰莖的黑色結痂脫落後會重新長出新的表皮層。皮膚移植是件大工程，要耐心等候恢復，末心急，有任何疑慮就立刻與醫師連絡，千萬不要突發奇想地自行處理。

陰莖部位的植皮與其他部位最大的不同在於陰莖會勃起、包皮可以滑動，倘若把一般植皮技巧用於陰莖，將發生憾事，補救之道惟重新進行植皮，相關說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95064286。

發生皮瓣缺損、不足時，可使用的方法並不僅只於植皮、陰囊隧道，還有螺旋皮瓣(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336)，該如何選擇最適合自己的方式，需與執刀醫師討論，因應手術部位、個人狀況等都有不同的考量。

 【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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