台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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個案探討(9)中篇的內容主要是放在植皮手術失敗原因的探討。植皮的重點不僅只是皮有沒有活，而是須要活得「像樣」，尤其是陰莖，這種每日伸縮度大的器官，植完皮後須像個陰莖的樣兒，所植的皮層不僅外表須像陰莖的包皮，且亦須融入陰莖的皮層特性，這樣陰莖部位的植皮才算是成功。
本個案原屬肥胖型隱藏式陰莖，接受一般包皮環切術後，導致包皮嚴重不足，之後又在同一家醫院接受植皮手術，以期能彌補包皮不足的問題。有關本個案的背景說明及割包皮所導致的後遺症等之說明另請連接 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97868086。
下列所有的圖組都是坐姿拍攝。
第一組圖乃未勃起時拍攝，比較「植皮後」與「從未手術」的照片，可以發現植皮後的「包皮」缺乏彈性，且植皮區塊的皮膚色澤、皮層厚度，都與原有的皮層差異極大。
第二、三組圖乃勃起時拍攝。從勃起的陰莖上方圖組可見，「從未手術」時的陰莖勃起型態是長方形，但「包皮環切術後、植皮前」與「植皮後」兩張勃起照片的恥丘都有被往前推出的狀況，使陰莖呈現倒梯形，此因皮層不足所引起，植皮後雖然有紓解部分皮層不足的問題，可是，因為未考量且沒有解決隱藏式陰莖根部鬆脫問題，導致低估割包皮後所缺損的皮層數量。
進一步說明。
上篇提及的隱藏式陰莖矯正重點就是「陰莖根部鬆脫」，「陰莖根部鬆脫」將造成勃起與未勃起時，都會有一部分原本應顯露在外面的陰莖被埋藏在體內。當本個案未接受任何陰莖相關手術，於勃起時，雖然因陰莖根部鬆脫、仍有少部分外陰莖被埋藏於體內，卻由於勃起帶動陰莖衝出體外的力道強勁，且皮層仍足夠承載衝出體外的陰莖長度(此可由術前的勃起照片中，包皮並未因勃起而顯現緊繃狀可得知)，所以陰莖勃起的外型乃呈現長方形狀態，如下左之示意圖。
本個案由於從一開始的包皮環切，到後來的植皮，都輕忽了隱藏式陰莖的主要病灶 — 陰莖根部鬆脫，故，均低估留供勃起使用的包皮數量，所以會造成2個現象：
1.勃起時，內縮於體內的外陰莖長度較多，也就是說，外表所呈現的勃起長度，少於，原本應有的勃起長度。當留供勃起使用的包皮越少時，會聯合強壯的恥丘一起去壓抑陰莖往外衝的力量，致使陰莖於勃起時有更多的長度內縮於體內。
2.勃起的陰莖雖被恥丘與緊繃的包皮給聯合壓抑於體內，但由於勃起的充血力道極強，當陰莖極盡全力往外衝時，就會把陰莖根部周遭的恥丘皮層一起往外帶，這時因為包皮不足夠讓陰莖伸展，所以會挪用陰莖根部的周遭皮層來替補不足的包皮，包括恥丘、陰囊的皮層都會被挪用來紓解陰莖勃起往外衝的力道，可是恥丘的皮層組織肥厚堅實，故不可能像軟薄的包皮那樣可輕鬆往前拉扯，此時若從陰莖正上方拍攝，就會看到勃起的陰莖與周遭恥丘呈現倒梯形的型態，如上圖右之示意圖。
這就是「包皮環切術後、植皮前」與「植皮後」兩張勃起照片的陰莖，何以會呈現倒梯形型態之原因，也是為何本個案於「包皮環切術後、植皮前」時形容陰莖「下面有個青蛙肚」的原因，由於包皮不足，就把原本鬆弛的陰囊皮整個都牽動而往外帶、拉到完全緊繃狀態，產生彷彿陰莖下方有個青蛙肚的現象。
從勃起照片可發現，雖然植皮後，皮層的緊繃現象有被紓緩，但整體表現仍不如最原始的「從未手術」時，當初植皮時低估了包皮數量乃原因之一。
陰莖植皮手術的複雜難度遠高於一般植皮概念，因為陰莖會勃起、皮層組織具滑動性，不能把一般的植皮概念運用在陰莖植皮上，更不是只要所植的皮活了、就代表陰莖植皮成功，這是錯誤的，進行陰莖植皮手術有3項重點：
(1)所需植皮的數量是否確實能cover勃起陰莖的長度。
(2)取皮處皮層是否相似於植皮處皮層。
(3)對於植皮處的組織環境之處置是否妥當 — 方能提供好的環境給所植之皮，讓它能融合於植皮處的器官特性，就陰莖而言，植皮後仍須能保有皮層的伸展性及滑動性。
本個案的植皮手術之所以失敗的原因，就是沿用一般植皮概念，只將重點單純地放在「所植的皮是否存活」，未認知到陰莖是身體上最吊詭的器官，它的皮層特性廻異於其他身體皮層，導致即使努力存活下來的皮層，亦與陰莖的差異性太大。
【重點(1)之說明】
所有的手術一定要先確認手術部位的架構無誤，架構對了，才有後續可言，若架構不對，再怎麼使用高超的手術技巧，都只是花招，尤其是有活動力、生命力的那「根」陰莖，對它來說，「根(基)」真的很重要，陰莖像車子，就是要動要用，不能只著重表面的品牌、內裝配備，而忽略根本的安全結構、實際里程數、泡水車…等等，否則一發動，就會2266(離離落落」，無檔頭，原形畢露！
本個案最根本的問題在於錯估植皮數量，而造成的主因乃來自於未解決隱藏式陰莖的根本病灶 — 陰莖根部鬆脫，致未意識到內縮於體內的外陰莖長度，因而錯估陰莖勃起與未勃起所需之皮層數量，源頭性問題沒有解決，才會一錯再錯，先是誤割包皮，再來是植皮數量之誤判，相關內容請參酌上篇內容之所述https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97868086。
【重點(2)之說明】
自體移植的首要考量為取皮的厚度和面積，然後再來決定取皮的部位，一般會優先考慮不影響外觀且面積較大之處，但……是……，這是一般部位的植皮準則，陰莖還有更多的考慮因子。本個案選擇的取皮處為鼠蹊部皮層，鼠蹊部看起來面積似乎游刃有餘，然而就接受植皮的部位是陰莖來說，鼠蹊部的大面積皮層只是一種表象，植皮手術不只單看提供皮層的區域狀況，最重要的還須要看接受植皮的區域是哪裡。
筆者個人認為陰莖植皮的取皮處之最佳選擇為陰囊皮層，陰囊的色澤較接近陰莖，且其皮層的型態、伸縮度最能符合陰莖皮層之需求。陰莖植皮後，須面臨每日勃起的強烈伸縮運動考驗，陰囊皮層的伸縮度優於鼠蹊部的皮層，且，看起來面積較小的陰囊皮層，其實並不小。另者，陰囊的皮層張力低於鼠蹊部位皮層，術後疤痕表現較優，再者，取皮時，可善用陰囊中線這個天然屏障，做為取皮後的傷口縫合點，以避免術後在身體留下長長的疤痕。
倘若所選擇皮層伸縮的彈性不足，及皮層形態與陰莖皮層差異較大時，則所取下的皮層須作相對應的不同處理，方能於植皮後通過復原過程的勃起考驗，綜上，筆者認為應以陰囊皮層為首選。
本個案的取皮處為單側的鼠蹊部長條狀皮層，術後留下長長的一道疤痕，另，若當初縫合時採用內縫法，則可避免如本個案之縫線所造成的鐵軌痕跡。即使如此，事實證明，所取得這麼長的一塊皮仍不足以彌補陰莖所欠缺的皮層數量，實屬憾焉。若選擇的是陰囊皮層，不僅陰囊皮層的彈性、特性，優於鼠蹊部皮層，也有能力提供足夠的皮層數量，況且，術後疤痕只有陰囊中線 — 這是身體先天既有的線條，這種種的優點都遠勝於選擇鼠蹊部皮層做為供皮區。
【重點(3)之說明】
「原先是割包皮割太多，後植皮，現況陰莖就像是被環切完後無皮的樣子」— 此乃原文轉述自本個案的email內容，所指「無皮」的地方就是下圖的植皮部位，跟旁邊的包皮相比，很像是沒有表皮的皮膚。另者，比較植皮後的勃起前後照片，會發現植皮部分卻似乎無法被伸展，與原有的包皮不一樣，why？
植皮的種類可分為分層皮移植(全部表皮及部份真皮)與全層皮移植(全部的表皮及真皮，但不含脂肪)等兩種，依兩者的皮層厚薄不同，分層皮又可稱「薄皮」植皮，全層皮又可稱「厚皮」植皮。薄皮植皮術後外觀不佳，且易造成攣縮，一般應用於外傷的治療，最常見的是燒燙傷，所以我們會聽到植皮術後需長期穿壓力衣去對抗疤痕攣縮。厚皮植皮術後外觀效果較好，一般應用於功能重建和疤痕的外觀重建，供皮區會以針線縫合傷口。全層皮(厚皮)的好處是術後移植的皮膚不會萎縮，缺點是全層取皮的面積有限，不適用於大面積植皮。
上一段內容是一般對於植皮的概念，網路上也都可搜尋得到，但是，概念與執行是兩回事，執刀者拿以往熟悉部位的經驗取向、轉而將之應用於不熟悉區域(尤其是多變的陰莖)的實務操作，絕對是截然不同的兩碼子事，也就是所謂的「進入障礙」。
下中圖是本個案剛植完皮、表皮尚未剝落的狀態，與植皮前照片相比(下圖左)，似乎好像獲得了不少的皮、非常澎湃的樣子，為什麼最後卻變成下圖右那樣，非但整塊植皮處與周遭形成斷層，且所植之皮長得像是裸皮的模樣？
先來拆解本個案於其他醫療院所接受的植皮手術內容。
由於本個案的植皮醫師與當初割包皮的醫師分屬不同科別，此次植皮乃由跨領域的2位醫師共同執刀完成。對植皮醫師的認知來說，是包皮割掉太多，造成皮不夠，所以他的任務就是找個能提供大片皮層的地方取皮，放在陰莖上，即完成以往的「一般植皮」任務。而對當初割包皮的醫師來說，就是想辦法在陰莖上空出一大塊區域，讓植皮醫師可以把一大塊皮擺上去給陰莖，這樣就有皮了。
一個是單純的「植皮」概念，一個是單純的「讓座位」發想，整個手術只側重在「給它比較多的皮」「讓它能得到比較多的皮」之「純找皮運作」，雙方都以為「只要有皮就等於解決問題了」，卻忘了前因(隱藏式陰莖的根本病徵 — 陰莖根部鬆脫)，也疏忽了後果(植皮區域的環境布置及術後勃起對植皮所造成的傷害)，結果看似結合了2個專業領域，其實因為互相不瞭解對方的專業領域，而演變成2個領域都無法被專業的融合，故發生不可挽回的術後落差。
讓我們一起踏上「純找皮」的手術旅程~~
手術乃沿著紅白皮交界點切開，分別把紅皮往龜頭方向翻捲、白皮往陰莖根部方向翻捲，空出紅白皮之間的一大塊面積來給植皮使用，以試圖彌補過度切除的包皮。從植皮後的照片看到，陰莖彷彿獲得了極為足量的皮層，只要皮活了，似乎一切都會很完美。
有關陰莖根部鬆脫所導致的錯估皮層數量問題，前面已解釋過，本段內容僅就植皮過程所觸碰的地雷來做說明：
1.一般人對植皮的刻板印象，就是把皮放上去，然後等它活，卻忽略了陰莖的結構與身體其他部位不同，它會勃起，伸縮度大，若只汲汲營營於清理一個大空間，以提供陰莖能獲得較大面積的植皮區域，卻於剝離紅白皮後的清理空間過程中，未嚴格尊重陰莖內部的肌膜平面去分離各個組織層面，渾然不知此舉將破壞了陰莖既有的各個肌膜層所具備的特定意義。
2.雖然採用的是全層皮之概念，但鼠蹊部以上或鼠蹊部以下的皮層都較為堅韌，惟獨鼠蹊部的皮較薄，加上對陰莖結構的不熟捻，取皮後的處理不恰當，致使所植放的皮層無法有效銜接陰莖既有的皮層及肌膜組織，不僅產生皮層斷層，且也形成裸皮外觀。
一般的植皮術後就是靜靜地等皮活，只要先靜靜地等待最外面、薄薄的那層表皮剝落，然後再靜靜地等候新的表皮長出來，這就是一般部位的植皮術後過程，but……，陰莖本身就不是一個安靜(定)的器官，當植皮的tie-over包紮拿掉後，也同時去除了抑制勃起的因子，此時，無論勃起或未勃起，未接受復位、鬆脫的陰莖根部都會本能地「位移」，移往壓力低的地方去擠壓，那裡是壓力低的地方呢？陰莖根部一邊是恥丘，一邊是陰莖，恥丘就長在身體的軀幹上面，「靠山」穩當，皮層又厚實，所以壓力低的地方當然就是陰莖了，而首當其衝、受到擠壓的，就是剛剛接受植皮的區域。
原本植皮手術時，陰莖各層肌膜已被破壞，整個環境就很糟糕了，再加上勃起時，未復位的陰莖根部會盡情衝出，促使植皮手術時，已經挪往陰莖根部的白皮，又因勃起的衝出而往龜頭方向回彈，致使植皮處遭受到更猛烈的擠壓力道，造成所移植的皮層與陰莖下面已被破壞的肌膜，互相分離，提高植皮區域獲得血液供應的難度，肇使尚未穩固癒合的植皮處之血液循環不良，終而導致移植皮層的部分壞死。
原本術前就因陰莖根部鬆脫而錯估所需的植皮面積，當植皮的皮層壞死後，將進一步減少移植皮層所覆蓋的面積，而更加減低了植皮術後所預想能獲得的利益。另者，壞死的皮層會纖維化，進而造成攣縮現象，因此，可從植皮術後的勃起前後照片發現，勃起時植皮處的伸展度低，與未手術時的勃起照片相比，這也是植皮後對於皮層不足的改善有限之原因。
本個案還提及有一項困擾：「龜頭下那圈，被線勒出來的肉環跟凹陷，如果不做手術的話有什麼辦法處理？那個疤痕(肉)會不會軟化(現在會刮手)？」，如下圖示。
當初手術分開紅白皮時，由於急於要把補皮的區域變大，卻忽略了陰莖的各層肌膜有其特定意義存在，而破壞了太多肌膜層組織，故植完皮後才會造成深深的凹槽，形成疤痕，另外，因移植的皮層死掉，於復原之後產生攣縮現象，這等等的狀況，都需要給它時間軟化，並適度按摩，一年後，再看能恢復到什麼狀況，然後再來採取相對應的措施，最有可能的狀況就是接受陰莖根部復位術，讓陰莖能呈現出應有的長度，同時須重新植皮，以使陰莖能獲得足夠的皮層。
本文針對本個案植皮的不當之處做了很多論述，有無比較案例可以更清楚瞭解兩者的差異呢？有的，請各位自行參閱「個案探討(9)下篇—隱藏式陰莖不當割包皮後的植皮比較」一文，連結網址為：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95123326。文末，仍要再苦口婆心呼籲，在決定割包皮前請務必深思，並閱讀以下2篇文章，千萬不要太衝動，以免帶來遺憾：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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