鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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由於陰莖的勃起獨特性質，是以，處理包皮陰莖相關手術時，絕不能只針對病徵或目標去埋頭苦幹，一定要同時考慮到「皮夠不夠用」這件事，否則即使矯正病徵或達到目標，卻又要面臨皮層不足以供應陰莖勃起使用的另一個問題產生。

一般用於包皮陰莖方面的皮瓣移轉方式有：Z-plasty(乙狀皮瓣)、V-Y皮瓣、旋轉皮瓣及前移皮瓣。皮瓣移轉與植皮、陰囊隧道、螺旋皮瓣均是「因的置移」、因應醫療目的之需求去轉移皮層的相關手術方式，兩者都是在人體皮層總面積不變的原則下，藉由不同手術技巧去達到讓皮層得以重新配置之目的；不同的是：皮瓣移轉乃相鄰皮層的移位技巧，而植皮、陰囊隧道、螺旋皮瓣則為跨區塊的皮層移位技巧。有關植皮、陰囊隧道、螺旋皮瓣的相關介紹另請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94249642及https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336。

將Z-plasty(乙狀皮瓣)、V-Y皮瓣、旋轉皮瓣及前移皮瓣等應用於包皮陰莖相關手術時， Z-plasty(乙狀皮瓣)主要是為了使局部皮層達到的延長效果，V-Y皮瓣屬前移皮瓣之一種，坊間經常將之搭配於陰莖延長手術上，而旋轉皮瓣是為了讓分配不均的皮層重新得到適當配置，前移皮瓣則是彌補小缺口之用。本文乃將重點放在具延長作用的Z-plasty(乙狀皮瓣)上面。

陰莖勃起時，通常，長度的勃起係數會高於粗度的勃起係數，亦即，勃起時，陰莖長度的變化較粗度的變化顯著。這也是為何一般陰莖皮層不敷勃起使用時，會明顯覺得陰莖無法向前衝，而很少感覺到無法向四周膨脹。因此，在陰莖周遭皮層總量足夠，若勃起不敷長度伸展時，則可藉由Z-plasty(乙狀皮瓣)之手術技巧，將四周的皮層挪給長度伸展使用。為什麼不考慮V-Y皮瓣呢？本文僅會對V-Y皮瓣做簡單說明，囿於篇幅，留待將來再做專題說明。

Z-plasty(乙狀皮瓣)經常被使用於疤痕重塑手術，因為它除了有拉長皮瓣之特性外，另一特性就是可改變疤痕走向，模糊疤痕痕跡，這就是為何會優先選擇Z-plasty、而非V-Y皮瓣的主要因素。如前述，長度的勃起係數會高於粗度的勃起係數，故，本文介紹範例主要是將之應用於支應勃起時陰莖往前衝所需延展的皮層使用。在此種狀況下，通常須施作不只一個Z-plasty，而是一連串的Z-plasty。

先簡單說明為何排除V-Y皮瓣。V-Y皮瓣可將之視為一個統稱，將切口設計為「V」，縫合後變「Y」或將切口設計為「Y」，縫合後變「V」，隨著設計與縫合方式的調整，不會是很正楷的「Y」或「V」，但不會脫離「Y」、「V」的本質。如下圖示，要不就是上排的「Y」，要不就下排的「V」，「Y」與「V」很難去組合成一連串且排成一直線的「Y」、「V」。「Y」「V」會有集中點(圈圈處)的視覺聚焦效果，尤其「Y」，還會使疤痕變成3支腳，倘若是一連串的V-Y皮瓣，則受術部位將會多出很多「枝節」，不是多了一串「勝利(V)」標誌，就是多了一串「Benz(Y)」標誌，均無法像Z-plasty有舒緩疤痕張力、模糊疤痕痕跡之優勢。

另一個原因是，V-Y皮瓣屬前移皮瓣之一種，但，基於陰莖長度的勃起係數會高於粗度的勃起係數，所以手術時最主要是將粗度的多餘皮層挪一些給長度使用，意即皮瓣移轉的重點乃把橫向轉為直向使用，是90°的概念，而V-Y皮瓣的前移是平行概念，因此，不適合用於此處。

Z-plasty操作方式如同下述，先切開「Z」字形，由於「Z」與「乙」形體相近，又稱為乙狀皮瓣。切開角度以60°為說明，沿著A、B、C、D切開為3個等長線段，其中 線段BC 與陰莖平行，則形成2個皮瓣(皮瓣Ⅰ及皮瓣Ⅱ，如下圖左)。將皮瓣Ⅰ移轉至A點、皮瓣Ⅱ移轉至D，分別縫合固定(如下圖中)後，原本下圖左設計的「Z」會移轉成下圖右之「Z」字形，使得原先與陰莖平行的 線段BC  切口術後轉了90°，至下圖右的 線段AD 位置，而術後與陰莖平行的 線段BC 長度就會從2公分被拉長為3.46公分，整個手術內容就是利用手術技巧將 線段BC 與 線段AD 兩個線段互做轉置，所以術後兩線段的長度也會相互置換，這就是Z-plasty的皮瓣移轉基本架構與作用。

由於本文主要是做為陰莖勃起時的長度使用，所以所有範例圖示之切口都是與陰莖平行作介紹。Z-plasty的切開角度可以小於或大於60°，如下圖，角度越小， 的長度越短，亦即轉置後(術後)增加的長度越少，反之，角度越大， 的長度越長，亦即轉置後(術後)增加的長度越多。

通常像本文這種案例，一定不會只做1個Z-plasty，而是會做成串的連續Z-plasty，因此，只有60°時，與的三個邊與三個角都會全等、切口術後呈90°轉置，而非如其它角度切口轉置後的走向歪斜，如此，施作數個連串的60°Z-plasty時，才能確保張力、拉力、伸展力在一直線或垂直線上，既可避免造成皮層的不平衡(斜向)拉扯，又可有效紓解切口張力，且轉置後皮層長度也可增加約73%，整體綜效最優，所以60°Z-plasty會是此處的最佳選項。

可從下列2個實例，分別比較術前術後皮層的緊繃度，即可獲得驗證。手術技巧之使用是靈活的，可視個案實際狀況因應調整與相互搭配，但重點是，讓陰莖外觀盡量接近正常。

文內筆者一再強調勃起長度、勃起長度，包皮、包皮，究竟 包皮對於陰莖勃起長度的影響有多重要呢？有興趣的朋友可參閱 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089。不僅於此，包皮不足還會制約陰莖的勃起，讓我們來聽聽過來人的心聲，請連結  https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97266751及https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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