鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

【建議】請將閱讀介面由手機版轉為電腦版，即可取得關於男性重建外科的完整分類與內容，有助於您的資訊搜尋。

病人的安全在任何醫療機構都需要特別關注，這就如同運輸業特別關注旅客安全一樣的情況。為了達到病人的安全，不管是手術、麻醉、住院、門診、檢查，每個醫療環節都有一堆的標準操作程序(SOP，standard operating procedure)需要遵循，做任何醫療行為都必須遵循這些標準程序，不能多也不能少，除非遇到緊急狀況。這些標準程序也不是一成不變，當有更新的觀念、更新的器材、更新的治療方法出現之後，就有可能透過國內外醫學會、衛服部，甚至醫療院內委員會來更改這些標準程序。

讓筆者印象最深刻的是急救程序。過去強調一旦發現神志喪失、對刺激無反應的病人，應先打電話求救再施行A (Airway，呼吸道）→B（Breath，呼吸）→C（Circulation，循環）的急救程序，已更改為C→A→B，且CPR壓胸與吹氣比率亦改為30：2。這些程序是美國心臟醫學會訂定的，美國的醫學是台灣醫學的宗主國，美國訂定出這種新的急救準則後，台灣一定會立刻跟進，以隨時追上時代的最新發展，老美的這些新準則透過台灣的心臟內科醫學會或急救醫學會推廣之後，就會變成台灣的醫療常規，這也是作為醫療輸入地的一項好處，只要隨時follow，就可以享有最新的醫療發展。

本文將探討有關全身麻醉的分類內容，讓各位對於麻醉能有全面性的了解。

一般講到麻醉，分有兩個層面，一個是麻醉的方式，一個是麻醉的深度。

麻醉的方式(types of anesthesia)分為三大類：

1.   全身麻醉(General Anesthesia)，作用在大腦，對痛覺、運動及神智的壓抑。只要是打入或吸入麻醉藥物，止痛的機轉不是經過周邊神經，而是透過腦中樞神經來阻斷痛覺的傳導，就是所謂的全身麻醉(General Anesthesia)。
2.    區域麻醉，作用在神經根，包含脊椎的神經根或周邊神經的神經分支，在疼痛信號傳遞到麻醉位置的神經根時，將其阻斷。平日常聽到的半身麻醉即屬於區域麻醉的一種。
3.    局部麻醉，作用在周遭軟組織的神經末端來阻斷疼痛的傳導。

麻醉的深度(depth of anesthesia)，指的是全身麻醉的麻醉深度，至於區域及局部麻醉，並沒有麻醉深度的概念，因為在區域及局部麻醉之下，人是清醒的，下刀以後，以是否能感覺到疼痛來決定區域或局部麻醉的效果，屬於全有或全無(all or none principle)的觀念，而全身麻醉則屬於灰階概念，可是為了分類之便，將之分為以下4種程度：

1.   輕度鎮靜(mild sedation)，神智清楚，可以減輕焦慮。
2.   中度鎮靜(moderate sedation)，進入睡眠，不影響呼吸，容易經由聲音或觸覺而喚醒。
3.  深度鎮靜(deep sedation)，進入睡眠，影響到呼吸與呼吸道暢通，痛覺不容易喚醒。
4.  全身麻醉(General Anesthesia)，進入睡眠，需要輔助呼吸及維持呼吸道暢通，痛覺無法喚醒。這裡的全身麻醉是指麻醉深度，而全身麻醉的種類指的是藥物作用方式，兩者雖然中英文是一樣的，但在概念上卻是完全不同的定義。

有了以上概念之後，接著來介紹在麻醉方式中的全身麻醉種類(types of general anesthesia)，可分為三種：

1.  General Tube Anesthesia 插管全身麻醉

在麻醉過程插入氣管內管(endotracheal tube)，也就是有根管子從鼻腔或口腔插入氣管，插管的目的是要讓麻醉氣體或氧氣從這個管路送到肺部吸收，以在術中達到麻醉或血氧的維持。

這種麻醉方式是大型醫院使用率很高的方式，常用於牙科或耳鼻喉科或整形科的頭頸顏面手術、胸心外科的胸腔開心手術、小兒外科的開胸開腹泌尿道手術、骨科的上肢下肢骨折手術、神經外科的開腦手術、脊椎外科的脊椎重建手術、一般外科的肝臟消化系統手術、大腸直腸外科的大腸癌手術、泌尿外科的腎臟膀胱手術、……等等。

2.  General Mask Anesthesia 面罩吸入全身麻醉

在麻醉過程會使用一個罩子(mask)，來維持呼吸或給予揮發性麻藥。這個面罩若是罩在喉頭上面，就稱為喉罩(laryngeal mask)，若是罩在鼻腔或口腔的外面，就稱為臉罩(face mask)。這種臉罩是麻醉用的臉罩(anesthetic face mask)，跟一般為了防範新冠肺炎的臉罩或口罩不一樣，雖然英文都稱為face mask。過程中麻藥可以透過臉罩來吸入，臉罩裡面的氣體會有麻藥、氧氣及空氣，可以透過肺部快速吸收麻藥，快速進入不同的麻醉深度(anesthesia depth)，如中度或深度鎮靜。

早年，中深度鎮靜有時候會應用在小孩子的快速處置上，如膿瘍的切開、縫線拆除，由於深度鎮靜的情況下，有可能會影響到小孩子的自主呼吸，所以會在小孩子的臉上扣上臉罩，然後透過臉罩來給予小孩子輔助呼吸(assisted ventilation)，只不過這仍屬於全身麻醉的一種，會有一定的麻醉風險且需要禁食，因此，後來筆者在縫合小孩的傷口都盡量使用可吸收線來內縫傷口，避免拆線時小孩哭鬧、焦躁不安的困擾，同時也可免去拆線時的麻醉風險。

3.  General Intravenous/Intramuscular Anesthesia 靜脈或肌肉注射全身麻醉

這類型麻醉主要是靠靜脈或肌肉給藥，是屬於全身麻醉方式的一種，呼吸部位沒有給臉罩(face mask)或喉罩(laryngeal mask)，讓病人有自發性呼吸，可以使用比較淺的麻醉深度(anesthesia depth)，如中輕度鎮靜，來適用在一般性檢查，如大腸鏡、胃鏡、及牙科的植牙或口腔處置，有些醫美如彩衝光或雷射或滾針打入PRP也會使用到這類型麻醉。

這種靜脈型麻醉不建議單獨使用於手術，只有進入到輕中度鎮靜(mild or moderate sedation)的麻醉深度，無法應付手術所帶來的疼痛，在病人喊痛或躁動時，若一味再多給麻藥，很容易因麻醉深度拉高而進入深度鎮靜(deep sedation)或全麻的麻醉深度(depth of anesthesia)，帶來抑制呼吸的反效果，這時就必須有另一位專業人士在旁邊看顧病人的呼吸情況，必要時需使用臉罩(face mask)或喉罩(laryngeal mask)，也就是進入General Mask Anesthesia面罩吸入全身麻醉的方式(type)，有時甚至需要插氣管內管(E-T tube)，此時就會進入General Tube Anesthesia插管全身麻醉的麻醉方式。

臨床上往往有些意外事件的發生，就是賦予這種靜脈型麻醉過多任務，直到超出負荷，形成抑制呼吸的反效果，又無法及時照顧到呼吸道的暢通，進而帶來遺憾。

靜脈注射的全身麻醉，一般人比較常聽到，在診所端或檢查時也較常使用到，至於肌肉型全身麻醉，現在應用得較少，早年筆者在外面的地區醫院開刀，那時候往往要自己麻醉、自己開刀。當時，若開疝氣或盲腸炎都會使用腰椎麻醉，來維持病人意識的清醒，以降低麻醉風險；若是年紀比較輕的十來歲小孩要開疝氣或盲腸炎，則會使用Ketamine（氯胺酮，俗稱K他命），來麻醉，這是一種解離型麻藥，從肌肉注射，會讓受術者的意識層次進入到一個不存在的世界，而忘了在現實當中的手術疼痛。

Ketamine這種麻藥不會抑制到呼吸，是幾十年前很喜歡使用的麻藥，當時是純粹作為麻藥使用，沒有人會想到日後竟成為娛樂性毒品（Recreational drug use）。不過，隨著時代進步，這種麻藥的使用量變少， Ketamine竟然成為年輕人喜歡的毒品，有可能是因為它的價位比較低，只不過Ketamine會對膀胱形成潰瘍性膀胱炎（Ketamine-associated ulcerative cystitis），降低膀胱的容量，導致頻尿，甚至因為周邊組織的發炎，在女性導致性交疼痛，基本上而言，這是一個很棘手的困擾，一旦形成K他命膀胱炎，治療與復原需要長久的醫療與追蹤，當情況已經穩定，排尿的次數顯著地減少，可是突然間情況惡化，排尿次數又變多，膀胱容量又變小，這時候治療醫師最可能的診斷就是他的病人又背地裡使用K他命，這就是所謂的一日毒品、終身毒品，很難戒除，所以，上上之策就是不要去碰觸毒品。

另外要特別介紹的是舒眠麻醉(TCI，Target control infusion)，標準的中文翻譯是「標靶控制輸液」，它也屬於General Intravenous/Intramuscular Anesthesia 靜脈或肌肉注射全身麻醉的一個子項，使用單一種短效型鎮靜藥物（propofol），經由儀器的電腦程序，預先設定病人的基本參數，再透過所欲給予的藥物濃度，由機器自動給藥，常用於醫美、皮膚科或牙科的處置程序，雖然稱作舒眠，可是仍屬於靜脈型全身麻醉的一種，是故，也應將之擺放在這個等級的麻醉模式來估算風險，以策安全。

這種舒眠麻醉，只要將電腦的設定值拉低，讓藥效達到鎮定作用，也就是進入輕度或中度鎮靜(mild or moderate sedation)，讓病人可以自主呼吸，不要進入睡眠及止痛的劑量，即，深度鎮靜模式(deep sedation)，因為，一旦進入這種模式就可能會影響到病人的自主呼吸或影響到呼吸道通暢，因此，這時候讓輕中度鎮靜的模式合併良好的局部麻醉來解除傷口的疼痛，反而是一種很安全的模式。尤其是在做胃鏡或大腸鏡時，痛感不強，可透過舒眠麻醉這種輕中度鎮靜來解除焦慮與不適，又因為在低劑量時有頗佳的安全性，也形成檢查醫師很喜歡的一種麻醉方式。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】