鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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手術須因人制宜，了解受術者生理結構的差異，制定相因應的手術計畫，所有的手術絕非一成不變地套用在每一個人身上。本文將探討一般陰莖的植皮與尿道下裂陰莖的植皮，兩者在本質上有什麼不同？在手術理念與操作上又會做什麼改變？

陰莖裡面有三層肌膜，由外而內分別是Dartos肌膜、Colle’s肌膜及Buck’s肌膜(如下示意圖)，其中Colle’s肌膜富有極佳彈性且較為厚實，可前後滑動。勃起時，陰莖之所以能與包皮相互滑動，主要是靠Colle’s肌膜在中間做滑動中介板，有助於陰莖的向外滑出，讓包皮可以隨著勃起而展開，使包皮跟白膜可以形成一個很均勻的分布。

正常來說，陰莖未勃起時皮層皺皺的，當陰莖充血勃起，白膜膨脹，皮層被撐開，加上肌膜的滑動，使陰莖往前衝而龜頭露出來，滑動是要讓皮可以均勻覆蓋在白膜之上，這點在未割過包皮的陰莖可以最完整的呈現，如下圖右。

可是，當肌膜不會滑動，勃起就只是單純的膨脹擴張，也就是把未勃起的陰莖整支放大，如下圖左，這是因為缺乏肌膜當作滑動介質，致使包皮無法隨著白膜的膨脹擴張而形成均勻的分布，只能讓原本未勃起時的外顯皮層像吹氣球那樣，原版撐大，把皺褶撐平，卻在陰莖的前端會留下一堆贅皮，且龜頭被固著住，不會像下圖右那樣滑露出來。

緣於這種肌膜特性的差別，反映在不同狀況的陰莖植皮上，就會產生差異化。

一般包皮缺損的植皮，會照它原來包皮環切的切口去植皮，只不過皮下的包皮環切疤痕放鬆會變成整個植皮的成敗關鍵，只有放鬆皮下的疤痕纖維，皮層與白膜才能隔著肌膜互相滑動，讓植皮發揮最大的效益。

然而尿道下裂不能用相同觀念來植皮，尿道下裂的尿道是重建出來的，整個陰莖的皮層與肌膜在重建尿道手術時都被攪動過，陰莖內部組織早已滿目瘡痍、疤痕叢生，肌膜層已經纖維化，意即包皮與白膜之間會存在眾多疤痕，Colle’s肌膜已失去滑動能力，致使白膜與包皮之間無法依靠肌膜來滑動，所以，必須將尿道下裂的陰莖想像成一顆球，球在吹氣時(勃起)會脹大，氣球外皮是四面八方的平均漲大。

一般陰莖與尿道下裂陰莖，雖然勃起的生理機轉是一樣的，可是傳遞到陰莖的層面時，由於肌膜的纖維化，形成皮層與白膜之間無法互相滑動，整個尿道下裂陰莖的勃起就像氣球一樣，由內往外撐開，這時最可能產生皮層不夠的是在陰莖根部，因此，在做尿道下裂皮層移植時，會從源頭著手，將所移植的皮層放在陰莖根部，讓內陰莖要滑出時能有更多的冗餘度。

一般陰莖的植皮，植皮後由於肌膜是完整的，當傷口癒合後的陰莖可以自由勃起時，內陰莖會往外推出，所移植的皮層雖然位在陰莖前段，卻可以透過肌膜的滑動，將皮層挪到陰莖根部給往外伸展的內陰莖使用，可是這種勃起的架構，在尿道下裂、已經形成纖維化肌膜的陰莖，則無法類推適用。

倘若依照一般陰莖植皮的方式，將皮層移植在陰莖前半段，將會形成在勃起時，由於纖維化，使皮層與白膜拉在一起，滑動性差，易造成勃起時陰莖前段的植皮較難挪遞給陰莖後段使用，致所移植的皮層仍累積在陰莖前半段，至於陰莖後段因為與下面的沾黏並未鬆開，而較難以鬆解內陰莖往外滑出的阻力，有礙於內陰莖的往外伸展，也就是說整個勃起的節點是在陰莖根部，因此，我們在處理尿道下裂陰莖的植皮時會將植皮區設計在陰莖根部。

讓我們來觀察一般陰莖的肌膜與尿道下裂陰莖的肌膜有什麼不同？

一般陰莖的肌膜血管極少，呈現半透明狀，如下圖左，它是一個被動性結構，最大的作用是在勃起時，皮層與白膜可以滑動，而，經過多次手術的尿道下裂陰莖，雖然表面上看起來還有肌膜存在，可事實上這些肌膜已經纖維化，同時為了復原，也帶來增生的血管，因此在分開皮層之後可以看到皮下肌膜有些大小不等的線條，這些都是纖維束，再者，下面也有一些多少不等的血管，這些當時都是為了復原所增生的血管，整個架構跟原來的肌膜已經大不相同，另外也喪失了一個最重要的滑動功能。

那麼一般陰莖的植皮可以設計在陰莖根部嗎？

可以，但，會多出一道疤痕，基於美觀，建議放在陰莖前段的包皮環切切口處。

如下示意圖，一般陰莖會需要植皮，通常都是割包皮時切除過多包皮，導致皮層不足，所以陰莖前段原本就會有個環切切口，把植皮區設計在這裡，整個陰莖只會有2個切口，但若將之設計在陰莖根部，則會多出一道疤痕，除了既有的環切疤痕之外，又多了2道切口，總共3個疤痕，所以基於疤痕考量，建議一般陰莖的植皮放在前段的包皮環切處。而且，還可以讓恥丘到陰莖根部的皮層有一致性視覺，具有延長的視覺效果，不會在陰莖根部就被切成2段。

再者，設計在包皮環切處，可以同時把環切處的皮下疤痕纖維放鬆，讓皮層與白膜能隔著肌膜互相滑動，使植皮發揮最大的效益。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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