台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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General Tube Anesthesia 插管全身麻醉、General Mask Anesthesia 面罩吸入全身麻醉、General Intravenous/Intramuscular Anesthesia 靜脈或肌肉注射全身麻醉等，乃全身麻醉的三大種類(types)，有了這些基礎認識後(相關說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97857229)，接著，就是本文所要探討的一例因麻醉所引發的令人遺憾之個案。我們把個案的相關報導與感想做成3張圖片，逐一來做解說。
圖片檔是從網路報導所引述下來的，內容就是一位醫師以抽脂方式來縮胸，手術過程中，病人喊疼痛，醫師遂指揮護理師從靜脈給予麻醉藥物，病人卻仍感疼痛，又再增加麻醉藥物劑量，最後病患失去意識且呼吸異常。也就是手術醫師本來想將麻醉深度維持在輕中度鎮靜(mild or moderate sedation)，讓病人保有自主呼吸，後來因為病人喊痛，增加麻醉藥物劑量，因而讓麻醉深度進入深度鎮靜(deep sedation)，而影響到病人的自主呼吸與呼吸道通暢。
一般在抽脂的時候會在抽脂部位注射抽脂水(tumescent)，抽脂水內含低濃度局部麻藥，具止痛效果，當病人喊疼痛時，可以選擇提高抽脂水裡面的局部麻藥劑量，而非一味將靜脈注射止痛藥與鎮定劑的劑量拉高，因為，即使止痛藥與鎮定劑在安全範圍內，可是，當這些藥物累積過高，仍將會影響到病患呼吸，偏偏現場沒有生理監視儀器(physiologic monitor)，導致發現過晚。發現了以後，手邊又沒有足夠的急救設備，最後送到醫院，在醫院待了兩個月後過世。
當醫療糾紛走上地檢署，都會仰仗「衛福部醫事審議委員會」做鑑定並出具鑑定報告。在「一則報導的啟示(1/3)」上面的檢方調查，其實是抄錄自鑑定報告，當中跟事實有關的事乃援引自鑑定報告上的「事實基礎」，而鑑定醫師的事實基礎，是從檢方送過來的病歷、當事人詢問及其他卷宗，所歸納得到與案情有關的事實。
這些鑑定報告送到檢方以後，若確定醫師的處置不合乎醫療常規，檢方就會書寫起訴狀，把鑑定報告的觀點納入檢方的觀點內容。也就是說，一個醫療糾紛的刑事案件，起訴與否，絕大因素取決於鑑定報告是否有利於醫方，不利則起訴，有利就可能不起訴。若是不起訴，則病方可能會聲請再議，倘再議成功，將發回續行偵查，就可能會再送醫審會做第二次鑑定或補充鑑定。
本案件的鑑定報告認為該手術醫師的醫療處置不合乎醫療常規，理由不在於他所使用的藥物，因為這些藥物原本就是一個醫師可以使用的，重點在於手術醫師所開的刀受「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」的限制，當中若有使用中輕度麻醉(鎮靜，鑑定報告中使用的詞可能有誤，根據台灣麻醉醫學會定義，只有輕度mild、中度moderate、深度鎮靜deep sedation，而沒有輕度中度重度麻醉)，則需另一名專業人士在旁邊監視病人。
這類鎮靜方式多屬於靜脈注射全身麻醉，雖然不是插管型全身麻醉，一般這種中輕度麻醉(鎮靜)不會影響病患自主呼吸及呼吸道通暢，卻仍有可能因為藥物的使用量或病人耐受度，而進入深度鎮靜，進而影響到病患呼吸與呼吸道暢通，所以需要有另一名專業人士在旁邊監控心跳血壓，而這名專業人人可以不是麻醉醫師，但必須是接受過麻醉相關訓練的醫師，可是本案手術醫師似並沒有做到這一點。
總而言之，手術前務必確認麻醉的定性，如果確認局部麻藥的使用有辦法達到止痛效果，可以將全身麻藥維持在輕中度鎮靜，病人可以自主呼吸、神智清楚，則除了手術醫師進行手術之外，仍需另一名醫師在旁邊照顧病人的生理跡象。可是，若沒有把握局部麻醉可以達到止痛效果，而有可能會進入到深度鎮靜或全身麻醉的手術深度(anesthesia depth)，影響到自主呼吸，進而需要使用氣管內管或喉罩臉罩的程度，這時候就需要一名麻醉醫師在旁邊幫忙監視病人，並做緊急處置。
基於這些因素，故而認為該醫師所做的醫療處置不合乎醫療常規，轉換成法律術語就是「顯有過失」，故依刑法第276條過失致人於死而提起公訴。
麻醉沒有說哪一種麻醉是最好的麻醉，只有適不適合。
其實全身麻醉並不可怕，只要在適當的場合使用，搭配適當的麻醉。也就是說手術與麻醉的方法必須是相互搭配的，如果今天要做胸腔或腹腔手術，這時候一定要搭配插管的全身麻醉；如果今天只是做個小孩子的疝氣或輸尿管逆流手術，就可以選擇配上喉罩或臉罩的全身麻醉，當然，要搭配插管的全身麻醉也可以，可是，若是大人的疝氣，則可以選擇局部麻醉，或半身麻醉，或硬膜外麻醉，若病人緊張，可以搭配靜脈型全身麻醉，只不過這時候可以只給予低劑量鎮定劑，目的只是舒緩緊張、神智清楚，卻能自主呼吸，讓病人進入輕中度鎮靜(mild or moderate sedation)，而非一定要把劑量拉高到深度鎮靜(deep sedation)的狀態，切記，當麻醉劑量達到一定程度，會影響到病患呼吸，此時若無相關儀器的監測，將大幅提高整個麻醉風險。
麻醉的劑量是可控的，尤其在手術時搭配合宜的區域或局部麻醉的方式來施打局部麻藥，將可大大降低對全身麻醉或止痛藥劑量的需求。
筆者早年在做小孩疝氣時，會先用臉罩搭配揮發性麻藥，讓小孩睡著，然後打上點滴，接著筆者再來打尾椎麻醉，等一切就緒後，小孩只需使用臉罩配上低濃度的揮發性麻藥，維持睡著狀態，手術的疼痛乃靠筆者的尾椎麻醉(caudal block)解除掉，因此術後醒來往往沒有發生疼痛的哭鬧聲，而只是一個從睡眠中清醒的小孩，沒有疼痛就沒有哭鬧，皆大歡喜。
如果沒有做尾椎麻醉(caudal block)，光靠低濃度揮發性麻藥，往往無法止痛，這時候可能還要從靜脈加入麻醉型止痛藥，才能完成手術，可是這樣做之後，小孩子醒來時往往還是會因為疼痛而哭鬧，因此筆者建議年輕醫師在做小孩疝氣或隱睪手術時，如果不會做尾椎麻醉，就逐層地注射局部麻藥，來減輕小孩術中疼痛與術後的止痛，同時也減輕插管全麻的注射劑量，更多相關說明另請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97269883。
換句話來說，一定要做好手術部位的源頭止痛，如此一來不僅可降低術中的麻醉藥劑需求量，也可有效提升術後的止痛效果。雖然全身麻醉劑中也有止痛藥劑，但這類型止痛藥劑是經由中樞神經來發揮效果，不僅藥量要比較大，且緩不濟急，而手術部位的源頭止痛則是就近鎖定打擊面，可於第一時間圈住區域痛感，讓痛覺範圍不再擴大，不但能於術中術後發揮較佳的止痛效果，進而降低全身型的麻醉與止痛劑量，且有助於提升術後的舒適感。
從以上的報導及說明，各位應該就能明白為何筆者堅持局部麻醉的重要性。
只要能遏制手術部位的痛覺，就能不依賴使用麻醉藥物來控制中樞神經的疼痛，因為這類麻醉藥物雖然可以讓人體的大腦接收不到疼痛訊息，可是同時也會抑制呼吸。因此，如果要做這類型的中輕度鎮靜，也就是靜脈或肌肉注射全身麻醉(General Intravenous/Intramuscular Anesthesia)，一定要以區域麻醉或局部麻醉為主，中輕度鎮靜為輔，若本末倒置，則容易發生遺憾。
同時，一旦啟動中輕度鎮靜，一定要有另外一名專業人士在旁邊，讓麻醉的專心麻醉，開刀的專心開刀，各司其職，避免一心二用。因此，筆者在做手術時，只做區域+局部麻醉，不使用全身型麻醉藥物，可以一邊開刀，一邊跟受術者溝通，同時又可以透過心電圖聽到受術者心臟有規律的跳動，這能大幅減輕手術者與受術者的壓力，也是筆者堅持局部麻醉的最大好處，就是最大化手術的安全性。第二個好處是筆者使用長效型局部麻藥，讓術後不會疼痛，無需使用止痛藥，下列3/3圖片是筆者特別針對這個事件整理出來的感想，如果手術醫師有做到這些措施，事情應不至於發展到無可挽回的地步。
1. 心電圖、血氧飽和儀、血壓計
這篇報導內所使用的三種全身麻醉藥物，達到一個劑量後都會抑制人的呼吸，當呼吸受到抑制，血氧飽和度便會往下掉，如果這時候有使用心電圖、血氧飽和儀、血壓計等儀器，便有可能提早知悉病患狀況，以提早應對。
2. 痛，補局部麻藥，而非增加全身麻醉藥物
這是一個抽脂縮胸手術，會使用抽脂水(tumescent)，抽脂水裡面原本就含有局部麻藥成分，此時要考慮的是多打一些抽脂水，同時增加抽脂水中的局部麻藥濃度，而非一味增加全身性麻藥的劑量，要知道，這種輕中度鎮靜，也就是靜脈或肌肉注射全身麻醉(General Intravenous/Intramuscular Anesthesia)，是沒有插管，也就是沒有插上氣管內管(endotracheal tube)，或沒有使用喉罩(laryngeal mask)或臉罩(face mask)，氧氣的供應需靠病人本身自發性呼吸，一但自發性呼吸受到抑制，氧氣濃度就會往下掉，可是，若是插管全身麻醉(General Tube Anesthesia)或面罩吸入全身麻醉(General Mask Anesthesia)，就會利用這些管子，使用被動型呼吸，來幫助血氧濃度的維持。
因此，有插管、給臉罩或喉罩的全身麻醉和輕中度鎮靜，同樣都是仰賴藥物在腦中樞神經抑制疼痛，可是，安全級數卻不在同一尺度上，所以，筆者建議輕中度鎮靜時仍應搭配適當的區域與局部麻醉注射，靠局部麻藥來止痛，靠輕中度鎮靜來鎮定，如此方能減輕全身性麻藥的使用劑量，這個個案會出事研判是因為反客為主地使用輕中度鎮靜，賦予它不該擁有的使命與任務，導致超出輕中度鎮靜所乘載的負荷，才會發生這個遺憾。
3. 增加人手來保障手術安全性
一台手術可以順利進行，手術台上一定有位刷手護士幫忙遞送器械，甚至有個外科助手幫忙拉鉤，手術台的外圍會有位流動護士，幫忙解開器械、遞上手術台，調整點滴速度，甚至在點滴中加藥，工作分量很大，這時候若要採取輕中度鎮靜，也就是靜脈或肌肉注射全身麻醉(General Intravenous/Intramuscular Anesthesia)，就必須增加人手，互相合作，來查核病人的呼吸心跳，來增加手術的安全性。
4. 插管設備，如氣管內管或喉罩
即使不使用插管全身麻醉(General Tube Anesthesia)或臉罩吸入全身麻醉(General Mask Anesthesia)，開刀房中也要準備急救設備與急救藥物，尤其是能維持呼吸的氣管內管與喉罩，方能在碰到緊急狀況的第一時間，維持病人的呼吸通暢，減少遺憾事情的發生。
5. 供氧設備，甚至簡易型麻醉機
病人在接受手術的時候，會有身體生理上的壓力，即使筆者僅使用區域或局部麻醉，還是會給予病人氧氣，希望增加氧氣的供應，來緩和生理上緊張所帶來的氧氣消耗量，如果筆者的區域或局部麻醉都會這麼做，一旦進入全身麻醉，不管有無插管或使用臉罩、喉罩，給予氧氣是一項基本程序，筆者還在手術房中準備簡易型麻醉機，目的並不是為了麻醉，而是在急救時，插上氣管內管或喉罩時，再接上這種簡易型麻醉機後，可以讓氧氣的供應更順暢。
6. 在住院這2個月中，有無試行和解
此事件的發生對醫病雙方都是一種遺憾與壓力，事後再多的抱歉與遺憾也於事無補，這時候就必須透過專業人士或政府的中立機關，如鄉鎮市區調解委員會、衛生局於醫事審議委員會的醫療爭議調處小組…等，來尋求和解，給予補償，讓這個憾事能畫上句點，以避免更多的傷害。
7. 這種醫療事件對所有人都是傷害，包括病方與醫方，甚至投資方
有些診所不是醫師出資，醫師只是掛上負責醫師的頭銜，來申請開業執照，內部的藥品採購、藥師護理師聘用…等事務運作，全是後面有個出資的團隊來處理，雖然做事業的經營者都有cost down的考量，可是碰到手術或麻醉安全會發生的壯況，反而要cost up，以病人安全為優先考量，只有病人安全，術後平穩的復原，對手術滿意，這個經營團隊才有可能獲得更多回饋，沒有一個經營團隊會希望有這種憾事發生，因此，錢必須用在正確的道路上，才能保證受術者的安全，同時也降低經營風險。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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