陰莖植皮的基本架構(The basic framework of penile skin graft)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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在「陰莖植皮概述，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97473349」中我們做了陰莖取皮植皮的相關介紹，本文就來介紹如何做好陰莖植皮的基本架構。植皮手術結束，接下來就要經過一段等待植皮區掉皮、過皮的時間，最後才能長成新的皮層。植皮其實就是自體皮層移植，把自己身體的A區的皮層移植到B區去，A區是提供皮層的區域，稱為授皮區，因為它是植皮時的的皮層提供區塊，又稱為取皮區；B區是接收皮層的區域，稱為受皮區，由於它是皮層的置放區塊，所以又稱之為植皮區。

取皮植皮.jpg

植皮屬於自體器官移植的一種，沒有看錯，是器官移植，皮膚是人體最大的器官，這是一項很常施作的手術，尤其是在燒燙傷或外傷個案，主要目的是為了覆蓋傷害所造成的缺損(開放性)傷口，避免體液流失及細菌感染。

一般在陰莖上的皮膚移植，較少是來自於外傷或燒燙傷，反倒比較多的情況是為了彌補之前手術癒合以後所帶來的皮膚缺損而影響到勃起伸展，這裡所指的皮膚缺損乃屬於內在性缺陷，陰莖外觀是沒有任何傷口，而是之前手術後癒合後發現包皮被切除過多，導致皮層不足(缺損)而制約到勃起，此時就需要植皮來補充給予陰莖較多的皮層，與一般燒燙傷或外傷引起肉眼可見的皮層缺損(開放性傷口)不一樣，因此，陰莖的植皮程序就必須比燒燙傷或外傷這種原本就有開放性缺損傷口的植皮程序，多了一項前奏曲，也就是陰莖皮層分離，在陰莖上去把植皮的介面給設計(找)出來。

植皮面面觀.jpg

換言之，一般燒燙傷或外傷需要植皮的受損部位，本來就存在有開放性傷口，一眼可見的缺損，所以可以直接進行植皮程序。而陰莖皮層不足以支應勃起伸展，則是之前手術切除過多包皮，以至於在傷口癒合之後、能好好勃起時才發現，糟了，怎麼勃起的時候皮層不夠伸展了，因此，在做陰莖植皮時，就需要多一道程序，刻意地去把植皮的缺損傷口介面做(設計)出來，這樣才能有進行植皮的空間。

在陰莖做出植皮介面時，必須涵蓋皮下的纖維層，而沿著Dartos肌膜一路滑開，直至鬆開到沒有任何的妨礙，也就是可以將陰莖近端的包皮一路滑鬆到接近陰莖根部，這時候方能確認皮層的需求量，接著才可以開始做取皮及植皮的正式程序，相關說明詳見「陰莖植皮概述，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97473349」。

一定會有很多人覺得筆者在畫唬爛，為什麼鬆弛的面要在Dartos層，且鬆開後的近端皮層要一路滑動到陰莖根部，因為，唯有如此才能「重建原有的解剖與生理結構」。在沒有割過包皮的陰莖皮層，包皮剛好覆蓋在Dartos層，且勃起時包皮跟白膜間的滑動是透過三層肌膜，主要是在Colle’s層，有些人操作植皮時會失敗，就是沒有回復到原有的解剖與生理結構，主要是皮下的纖維層沒有鬆開，且鬆開後的皮層也沒有跟Dartos層滑開。

設計植皮介面.jpg

為什麼陰莖的皮膚移植概念，跟身體其他部位如此的不一樣呢？因為……勃起……，陰莖會勃起的這項生理特質，導致進行此處的皮膚移植發生許多需要因「地」制宜的變化，這就是為什麼拿其他部位的植皮手段來用在陰莖部位會失敗的最大原因，相關案例說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95064286。有無遵循前述準則來進行陰莖植皮，在植皮後的陰莖外觀會產生極大差異，請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95123326。

很多人會覺得植皮聽起來似乎很可怕，整個照護過程似乎很讓人擔憂，可是同樣是自體移植，在面對脂肪移植時卻又不多加思索地勇敢接受，有時真令人莞爾。其實植皮後只要抓住幾個照護重點，並不如想像中可怕複雜：

保持受術部位的乾燥乾淨。
穿著寬鬆褲子，避免擠壓。
好吃好睡，正常作息，維持身體正向因子。

勃起會讓許多手術行為必須配合陰莖做調整，因為勃起所帶來的不穩定性，會使陰莖面對其他器官所沒有的額外考驗，例如脂肪移植，將因為陰莖的勃起運作而使移植的脂肪每天受到更多的推擠，為了這樣的狀況勢必會多補些脂肪進去，卻忽略了太多的脂肪植入時，本身就是一種擠壓，而勃起的充血、使陰莖由內向外地膨脹，將更加劇脂肪顆粒所受到的這種衝擊，反而導致移植脂肪的無法存活或纖維化，此時，比起其他地方，對陰莖而言，有秩序的小顆粒脂肪堆疊就更顯得重要，更多說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97459912、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97462600。

同樣地，在做植皮手術時，考量到存活率的問題，通常植皮時都會比實際需要再多一些，陰莖也會這麼處理，尤其陰莖還需要勃起，所以，所移植的皮層必須能通過勃起的檢驗，因此，移植的皮層量既不能太剛好，使移植皮層承受太大拉扯；也不能植太多皮，將使一堆皮層堆擠在植皮區，這些情況都將給移植皮層帶來不穩定性，而會影響血管的新生。

陰莖自體脂肪移植.jpg

在「陰莖植皮復原歷程，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97474021」內我們已介紹過一些陰莖植皮案例，這些個案大都是因為割了包皮後發現皮層量不足以容納勃起的伸展，其中還有因為先割了包皮，後來又去做了自體脂肪移植，結果導致皮層不足。或許很多人以為這些需要植皮的案例之前都是隱藏式陰莖，但其實不然，在該文所介紹的案例中，有的在割包皮前只是一般的包莖，所以，並不是只有隱藏式陰莖才會有需要植皮的現象，正常陰莖只要割包皮時未評估勃起係數的狀況(如https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94060441之案例)，也是會發生割包皮之後勃起皮層不足的問題，只是隱藏式陰莖如果被誤割包皮後，情況會更慘烈，所需要植皮的量將會更多，相關原因說明請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95062444。還是要在呼籲各位，即使只是割個包皮，術前仍須拍攝勃起照片供執刀醫師參考，以免術後發生困擾。從陰莖勃起前後的照片可以判讀出許多訊息，如https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97465558、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97466155之內容說明，千萬不要輕忽照片背後的意義。

各位不要以為皮層缺損不足就只要醫師來取皮(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97469974)跟植皮(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97473349)就已經了事，不光這樣的，背後還有個無名英雄，他要將取下來的皮整理成可以移植的皮，目的是將多餘的皮下組織或皮下肌膜或毛囊剔除掉，讓所取的皮層只留下表皮及真皮，這樣的皮層才夠薄，存活度相對才能比較良好，這套過程我們稱為「皮層修剪(the trim of harvested skin)」。

如果是身體其他部位移植到其他部位，有點汗毛是應該的，可是陰莖包皮有些稀疏的毛囊與皮脂腺，但陰囊不是單純的汗毛，而是標準的體毛，這種QQ毛會有個巨大的毛囊，所以植皮前逐根去除毛囊是必須的，不僅植皮取皮需要注意，連取自體真皮也需注意這點，以免造成如https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95003953之個案的困擾。

另外還下一步就是必須減除多餘的皮下組織，這些組織會形成存活的阻礙。

剔除毛囊.jpg

原則上大家心裡要有個譜，約1公釐的組織才可以透過組織液或氧氣的滲透，來供給皮層早期的營養、以利存活，之後就必須藉由新生微血管的生長進去滋養真皮層，因此太多的皮下組織將會阻礙營養與氧氣的滲透，也會妨礙到後來微血管的重新生長，這就是皮層修剪處理的必要性。

植皮-皮層修剪.jpg

一個皮膚移植能夠存活最後還是要靠新生血管來輸送營養與養分，這是一個很基本的要件，卻也因為太理所當然了，所以很容易被忽略，這也是之前我們一直強調脂肪的移植必須夠小顆，最大不能超過直徑2公厘，這2公厘必須從球周方向過來想，球周到圓心的半徑是1公厘，周邊的組織要能接觸球周，才有可能提供營養，否則便有存活上的問題，也就是脂肪球從能存活的1公厘直徑到2公厘直徑，它的體積差異對比是8倍，超過2公厘的直徑便會有存活上的問題，可能會形成壞死、吸收或纖維化，因此皮層的移植也是類似的原理，存活是第一要件，所以從取皮到修皮、到植皮都有它必須遵守的基本原則。