鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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個案D是一般未割過包皮的正常陰莖。

從照片可以看出在未勃起時，陰莖根部與恥丘呈現凹陷狀，且龜頭溝有堆於包皮，勃起後陰莖根部腹側沒有蹼，龜頭溝有些多餘紅皮，同時龜頭繫帶仍存在，勃起時也沒有彎曲，這是一個未割過包皮的正常陰莖。

將之與個案C做比較。

在未勃起的外觀上，個案D呈現長方形，隱藏式包莖的個案C雖有割過包皮的隱藏式包莖(割的量不多)則呈現錐狀。在未勃起時正常陰莖(個案D)的包皮很輕鬆就能褪至龜頭溝，割過包皮的隱藏式包莖(個案C)卻仍會被推擠到龜頭前方，儘管在未勃起時外表有如此大的不同，但是在勃起時，雙方都可以露出龜頭。當我們將眼光轉至陰莖腹側根部時，可以發現兩者都沒有發生陰莖腹側根部蹼(penoscrotal web)，個案C所看到的那條線並不是蹼，而是包皮及陰囊中線所形成的縫，專有名詞稱為陰莖縫(penile raphe)或陰囊縫(scrotal raphe)，這個縫有些人粗有些人細，有些人只是以色素沉澱來表達，因此能辨別縫及蹼的不同，也是一個醫師的經驗積累表現。

個案E之前在北部某診所宣稱做包皮再利用，用掉太多的皮，病人主觀陳述宣稱，不只是陰莖幹勃起受到壓抑，連龜頭的昂首角度也受到下拉。其實個案E最重要的問題是龜頭充血度不足，龜頭的勃起除了有2條動脈供應龜頭血液之外，一部分乃從陰莖海綿體供應，包皮量不足、拉住龜頭，形成對陰莖海綿體的制約，讓陰莖海綿體無法達到足夠的膨脹，並將多餘的血液往前送至龜頭，致龜頭膨脹度不夠，而形成個案E宣稱龜頭會被下拉的情況。

再看未勃起的下方照片，主要的觀察重點在紅皮到龜頭簷之間，形成彷如雞脖子似的縱向皮柱，這代表包皮量不足，整個形成縱向拉力，才會將不夠的皮拉成縱向皮柱，這個皮柱也是所受拉力最強的區域，若是包皮量足夠，在陰莖未勃起時，會在紅皮看到橫紋，有時甚至形成米其林寶寶之類的橫圈，所以解決之道是植皮。

奇怪，從個案E的未勃起下方與勃起下方照片來看，陰莖腹側根部並沒有形成像個案A那樣顯著又帶緊的蹼狀皮層(penoscrotal web)，依此研判，應該不至於如個案E所描述的有那麼大影響，怎麼還缺皮到需要植皮呢？

個案E割包皮時幾乎將紅皮全部切割光，您現在所看到的紅皮其實不是紅皮，那是龜頭簷的皮硬被下拉，這種下拉的力量不只限制住龜頭的膨脹度，同時也限制住陰莖海綿體伸展度，在雙重制約之下，造成術後勃起長度受到影響，也因為他切割掉所有的紅皮，將白皮緊縫著龜頭簷，導致所有的拉扯力量都集中在陰莖前端，力量沒有辦法傳到陰莖根部，就是這個原因，才致使陰莖腹側根部看不到明顯且緊繃的蹼狀皮層(penoscrotal web)。

反觀個案A，您看到的紅皮是個案A真正的紅皮，當初個案A割包皮時主要是切掉比較多的白皮，因此力量的傳導會聚集在陰莖後端，而將陰囊的皮往前拉，來替代部分陰莖皮層去支應勃起，個案A並不需要植皮，只須對蹼狀結構做皮瓣整形，來延長皮層長度。

經由以上的照片判斷與說明，讓我們來看看個案E植皮前後的比照。

植皮後，原本陰莖前端整個縱向皮柱就消失，本來以為有縱向皮柱的紅皮，在植皮後，全部往前回縮變成龜頭簷的一部分(如黃色箭頭之對比)，再將焦點轉向陰莖腹側根部位置(如藍色箭頭之對比)，植皮後皮層也相對充足，如此一來，無論是龜頭前端或後端，勃起後都將不受到制約。

由此可以知道當初拉扯力量有多大，勃起受到制約就有多大，因此，在做手術計畫時，要讓受術者明白皮層的重要性，及，皮層缺損會造成兩方面困擾，一方面是拉扯龜頭及陰莖幹，形成勃起的制約，另一方面是會制約陰莖海綿體的充分勃起，也因此降低對龜頭的供血量，才會造成植皮前所看到龜頭像充不足氣的氣球，這在手術完後問題就解決掉了，龜頭相對變的澎潤。

陰莖拍照放尺去分別測量陰莖勃起前後的長度與寬度，可以知道陰莖的勃起係數，因為陰莖在長度與寬度的勃起係數並不一致，提供更多的參考點以讓我們對您陰莖有深入的了解，當皮層需要做Z-plasty，讓橫向皮層去支應縱向皮層的伸展時，將有助於去精準地設計皮層的份額與走向。對於進一步的皮層不足，需要植皮者，可以去估算皮層的量。對於彎曲者，可以更精確掌握彎點區域在未勃起與勃起間的連動關係。需要置放人工皮增大時也能依據未勃起與勃起的差異去評估置放量。

分享完一些陰莖照片的內涵後，也對睪丸的照片來做些介紹。陰囊雖不似陰莖那麼變幻，但也有他少為人知的一面，透過不同環境下的睪丸大小測量，讓我們來一趟睪丸照片之旅。

即使我們在做睪丸增大，也會透過照片了解睪丸大小，只不過透過表皮所捏塑起來的睪丸，並非是真正的睪丸大小，這裡面還包括有表皮、皮下組織與睪丸鞘膜（processus vaginalis）的厚度，如果量的是縱徑，這裡面還包括有副睪的厚度，也就是說，捏塑出來的縱徑等於睪丸加副睪加其他軟組織，一般而言，這種捏塑測量出來的睪丸之縱徑或橫徑，都還會再扣掉0.5~0.6cm，也就是說，假設捏塑出來地睪丸縱徑是4.5cm，則睪丸加副睪的縱徑可能只約有4cm。需要時還會用超音波測量一次，差不多也是這個數值前後，有時候超音波掃不到副睪時，這個數值就會比較小。甚至在手術時，現出睪丸本尊時，也會用尺再測量一次，也差不多是這個數值，因此，就會有了下面這個經驗值公式的出現：

捏塑出來的縱徑或橫徑-0.5~0.6cm≒超音波測量出來的縱徑或橫徑≒實際縱徑(睪丸加副睪)或橫徑

當然，這裡面還是會有些出入值，例如捏塑的緊度、超音波掃描的角度，只有實際開進去見到睪丸本尊才是真正的大小。

以下我們用真正的圖片來演繹一次。

下左套圖乃透過表皮所捏塑起來的睪丸規格，長徑約5.5cm，短徑約3.5cm，可是這並不是實際的睪丸大小，因為被捏塑起來的還有表皮、皮下組織與睪丸鞘膜（processus vaginalis）。

下中套圖乃透過超音波所呈現出來的睪丸規格，長徑約4cm，短徑約3cm，這裡的長徑並不包括有副睪，要看掃描時有無掃到副睪，在這個案例是沒有的。

下右套圖乃面見睪丸本尊去實際測量的規格，長徑約5cm，短徑約3cm，此處的長徑還包括有1cm厚度的副睪。

經由不同面向去測量睪丸，會讓各位對這部分有較深的體會。

在公司法中，有一項名詞「揭穿公司面紗(Piercing Corporate Veil)」，抓出被控制公司後面的藏鏡人，不管這個藏鏡人是自然人或法人，我們將這名詞借用在男性外生殖器的判斷解讀上，看照片需有足夠的臨床經驗，才能揭穿陰莖與陰囊的面紗，看到精隨。如何透過照片抓出造成陰莖外表異常的元兇或潛在因素，也就是造成陰莖異常的藏鏡人，只有臨床經驗充足，了解陰莖各個面向，才能做出精確的判斷。行筆至此，相信各位也已經明瞭術前拍攝勃起前後各個面向照片與陰囊照片的重要性了。

有關「外生殖器相片的啟示與判讀(上)」另請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97465558。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】