台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。
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醫病共享決策(Shared Decision Making，SDM)，看起來是簡單的幾個字，可是在過去醫療威權主義的時代，病患是受體，而非主體，隨著時代變遷，病患有受告知而同意的權利，雖然這是一項比較被動性的權利，卻也是一個不小的進步，之後隨著病患意識自主的高漲，進而要求以一個主體的地位，要求與醫師平等地討論，共同分享醫療訊息，參與整個醫療檢查、手術、治療方向的決定，換言之，在進行醫療決策前，以現有的實證醫療結果，結合病患的喜好與價值觀，由醫病雙方共同討論出可行且符合病患偏好的治療選項，這就是目前在醫療倫理上很夯的醫病共享決策(Shared Decision Making，SDM)。
前揭這項觀念，筆者很早就在施行，由於筆者目前的主力手術是在男性外生殖器的重建，接收的case往往都是別人開過一次、二次，甚至多次手術的案例，病患經歷了這些不滿意的手術過程後，心態會變得萎縮，不信任，這時候筆者會把病患所有的圖片、過去病史、現有的資料一字排開於螢幕上，逐項與受術者進行雙向討論，並聽取他們的意見，只要確定他們的意見在外科技術上是可以實現的，便會以病患的意見為主，當時雖然沒有醫病共享決策之名，但早已有了醫病共享決策之實。
「醫病共享決策」，並非只是表面上的這6個字，對執刀的醫師來說，想要落實這項論述，除了心態要開放之外，外科的基本功夫必須要足夠，尤其是男性外生殖器的重建，病患的期望必須架構在外科上有實現的可能，這需要仰賴手術者具備有足夠的外科廣度與外科深度，方能提高實現的可行性。
本文分享一個「醫病共享決策」的手術案例。
陰莖手術時我們最在乎的是皮層(包皮)，因為它是不可逆的，只要割掉，就沒有了，除非植皮或從周圍做皮瓣移轉來支應陰莖，所以在施作陰莖相關手術，尤其是陰莖重建時，會盡量保留包皮的完整性，不會去輕易切除。相關案例借鏡可參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95112190、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95142850、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95109772。
本文這個案例之前曾於其他院所做過陰莖增長及脂肪增粗手術，同時割包皮，術後不僅恥丘上有不美觀的疤痕，陰莖上還有包皮環切的一圈疤痕，補進去的脂肪在陰莖上形成大小不一的腫塊，大部分的脂肪都囤積在陰莖前半段，這些腫塊有硬有軟，硬的就是脂肪纖維化了，軟代表脂肪有存活，且因為割了包皮，多了另外兩項困擾：
1. 腹側皮層不足，使得去搶借陰囊皮層來做支應，造成陰莖陰囊接界處形成蹼狀皮層。
2. 紅皮留得較多，導致脂肪都囤積在紅皮處，造成此處皮層因過度填塞而疲乏，加劇紅白皮的環切圈僵固、明顯。
後來找上筆者將將外表顯而易見的異常脂肪顆粒及纖維球及包皮疤痕切除重建，並重建蹼狀皮層，以讓腹側有比較多的皮層可以支應勃起。評估後認為不宜去大幅修整包皮，盡量保有現存的包皮量，以避免皮層更顯不足，另外，將其纖維化硬物取出，皮也可以變得比較鬆，如此地處心積慮只為了可以降低整體手術的重建程度，無須提升到植皮的地步。
經過重建及局部微調後，整體外觀就接近割過包皮的樣子，但是，仍有2處最棘手，也是個案很介意的地方：
1. 陰莖中段因補脂所造成的色素沉澱，如下左圖。
2. 環切圈的凹陷，尤其是環切雙側的落差最顯著，如下右圖紅色箭頭所指。
原本曾與個案討論，若是直接切除色素沉澱區塊與環切圈凹陷，則包皮一定不足，勢必需要植皮來因應，但植皮又是另一項正式的重建手術，且為了新皮的長出，照護時間將會拉長，是否有必要走上這一步，建議慎考之，或許就嘗試接受它。即使只是切除整圈凹陷，勃起也會比較緊繃，因為造成凹陷的並不只有目視到的那一環表皮，還有下面往兩側的疤痕增生都需要一併處理，建議再多想想。
個案經過一段時日的心情上沉澱及細膩觀察勃起狀態後，個案認為，色素沉澱就接受它好了，但實在無法忍受雙側的凹陷落差，所以他提出一個解決方案，希望能與筆者研究看看，這項細節的調整是否可行：只調整雙側凹陷，縮減那個落差，同時拿掉旁邊變硬的脂肪顆粒，就他這些時日的觀察，這樣皮層應該還可以支應勃起。
經評估，認為他的要求沒有違反外科架構，就替他施做這個手術，術後結果也令雙方滿意。術前術後之對照如下圖組。
手術之後，環切圈疤痕的勒痕消失了，整支陰莖平順許多，神奇的是，不知道為什麼原先的色素沉澱也淡化了。有時不得不感慨，雖然受術者本身沒有接受過醫學訓練，可是因為外生殖器是露在外面，不需要任何器械檢查，再經過他自己長期貼身觀察之後，受術者可以針對他的觀察所得而提出他的構想，就促成了這項量身訂製(tailor-made)的調整手術。
傾聽、溝通，醫病雙方都不要有太多先入為主的執念，是重建手術很重要的內涵。這個case意外地促成一樁醫病共享決策的美好結果，而在這個過程中，提出實證(對陰莖貼身且客觀地觀察)的反而是受術方，施術方的筆者反而是接收方，接收他的觀察與提供的照片作為佐證，傾聽後筆者認為確實可行，然後提供醫療服務，彼此共同成就了美好。在這個案例中，難能可貴的是受術者回去之後有把筆者的建議聽進去，冷靜地觀察思考後，願意做出某些妥協，方能客觀地換取到最大的利益。
這裡我們來探討3個問題：
1.為什麼原本存活的脂肪又變硬了呢？
2.為什麼原來醫師在補脂時，同時切掉的包皮會在疤痕交界處形成束環？
3. 為什麼色素沉澱莫名地改善了呢？
當脂肪無秩序、大小不一地施打，意味著植入的脂肪顆粒無法均勻接受養分，不是在呵護的情況下存活下來的，所以，即使僥倖存活的脂肪顆粒也有比較高的機率瀕臨於存活與纖維化的臨界點，這類先天不足、後天失調的脂肪顆粒或許一開始僥倖地存活下來，但卻容易因為周遭環境改變而形成纖維化，或隨著時間的經過而提早凋亡(apoptosis)，可是，這都是未知數，除非發生，否則沒有人能厲害到可以事先直斷其後來的「生死」，只能依常理判斷，這類不良存在的脂肪顆粒會比層層秩序堆疊且大小一致的脂肪顆粒，面臨更高風險的艱困挑戰，是一種脆弱的存在。(更多陰莖補脂說明請點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94250155、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97465492)
通常在沒有脂肪移植的情況下，切除包皮不太有機會形成束環，畢竟下面還有肌膜墊底，而包皮環切跟脂肪移植同時施行的時候，一方面是切除之後的縫合會形成的一圈環切傷口，另一方面又同時注入脂肪，而這個脂肪還是大滴顆粒的脂肪球，肇使這些脂肪球無法在環切傷口處形成安定的歸宿，而是被堆(推)往傷口的遠端及近端，不管它是以大滴的脂肪顆粒存活，或脂肪壞死而形成纖維球腫塊，它都會頂高包皮環切傷口的兩端，而讓癒合以後的包皮環切傷口看起來就像是一個先天的束環，其實這乃是後天所導致的。
面對這種情況，主要是切除之前割包皮的疤痕，還有疤痕下的纖維化組織，也就是這些纖維化組織讓受術者在勃起時形成凹陷，同時往遠端及近端，將突出的大顆粒纖維球修掉，以尋求紅白皮兩側交界面的平整，手術之後，多層次縫合，其中包括已經補脂過的肌膜層，主要是Colle’s層及靠近皮下的Dartos層，最後皮層再使用細線縫合，以尋求外表皮層可以工仗整齊地癒合，如下流程圖之介紹。
至於為什麼色素沉澱莫名地改善了呢？
筆者在想，或許之前的色素沉澱是陰莖受到壓力的一種呈現，經過這次醫病共享決策的手術調整後，受術者的皮層冗餘量變得比較充裕，讓勃起時的皮層張力(壓力)得到舒緩，所以色素沉澱就自然地獲得了釋放，這就好像一個人老是處於壓力高漲的階段時，氣色一定不好看，當壓力釋放後，氣色就自然地轉好，或許是相同的道理。
這個案例帶給我們有很多的思考，像男性重建外科這類的手術，幾乎都是接收做過第二或第三次、甚至更多次手術的案件，因此在整個手術計畫往往需要從兩個層面來做計劃：
第一是客觀層面，也就是勃起及未勃起，旁邊有放尺的一系列照片(網址https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94053784)，曾在哪些醫院或診所、由哪位醫師做過哪些手術的既往史，以及有無內科的疾病，例如三高……，有無使用威而鋼、犀利士、必力勁等藥物，這些都是受術者客觀上生理所處的現況，與個人的主觀期待無關。
第二是受術者的個人要求，也就是他個人的主觀期待，希望施術者能做些什麼改善他的現況，當然，這些必須基於現實的技術及個人的狀況，才有實現的可能，如果病人描述的不清楚，我們也會直接詢問，讓他表達更為完善，收集下來的各種主客觀資料，才能做出最優最適的手術計畫，並會當面跟病人溝通，以確認雙方的意思能傳達無誤。
一定有很多人會問，看傷口就好了，何必知道是在哪一家醫院或診所或是哪位醫師開的刀？其實這是有講究的，每一個醫師並非先天就會開刀，他的刀法會受到過往所受過的訓練、歷練過的職位、及現在所處醫療機構的定位，而形成特有的刀風，例如他今天醫療機構的定位是醫美型或傳統泌尿科，或非泌尿科的其他科別醫師，如整形科、一般外科或小兒外科，所具有的手術習性各不相同，這會影響到術中的手術工序與術後的組織型態。
當然，這還沒結束，我們要知道是哪一位醫師，除了了解他的科別屬性之外，還要知道他過去所歷練過的職位，在網路上或報紙上所講過的話或發表過的文章，然後再比對呈現在我們面前的手術疤痕及外生殖器的整體外觀，大概就可以對他的整套工序了然於胸，即使不能完全，也可捉摸個7、8成，然後去模擬原始情況，以便設計最好的重建計畫。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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