鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

 【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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很多人看著現有的疤痕，非常不舒服，只想著把現況打掉，認為這樣，這個疤痕就可以被消失掉了，卻往往忽略了事實的另一面，舊疤去了，意味著新疤到來，疤痕重建是以新的疤痕來取代舊有的疤痕，除舊佈新，以疤痕來說，並不等同於新的一定比舊的好，端賴其是否具有改善空間可言。

讓我們來實際檢視這個案例的疤痕現況，同時了解是什麼因素造就了這樣的疤痕現況，才不至於重蹈覆轍。

把包皮輕輕往後褪開，可以發現：

1. 紅皮與龜頭溝的距離約莫0.5cm，左側下半圈及腹側繫帶處也頂多1cm。各位可以看右下角的陰莖腹側照片，那一顆小肉球是當初其他診所繫帶放鬆所留下的遺跡。

2. 本個案於其他診所修疤時的皮層環切留份不一致，這個情況若重新修整，如果要好看，勢必也需要對紅皮做修整，即使只想要在特定紅皮突出處修掉山峰，可是紅皮離龜頭溝太近，修掉後無法去做適當的包紮加壓來對抗勃起，但門診測量的SPL長度(stretched penile length，拉伸陰莖長度) 與個案的實際勃起長度相當，顯見本個案的勃起力道強勁，若無法適當包紮來抑制勃起，無可控性，相當於讓傷口在勃起的摧殘下去「自然」癒合，如此一來，傷口必受影響，將來預後的疤痕不見得會比現在好，這個結果的發生機率很高。

3. 陰莖左側下半圈及腹側繫帶處雖然距離龜頭溝比較遠(頂多1cm)，但原本腹側(陰莖的下半圈)就需要比較多的皮層來支應勃起，所以不能貿然去做疤痕的修整，否則癒合就會是個問題。

4. 為什麼陰莖左下側會出現數個小肉突及陰莖背側會留下不美觀的縫線鐵軌痕跡呢？由兩個主要因素所造成。

       (1)    未逐層縫合包皮組織

正常情況下，人體如果有外傷(包括手術傷口)，會產生發炎反應，引來血小板進行止血與釋出生長激素，同時白血球也會出現，將傷口清除乾淨，以備進入復原階段—纖維增生期。更多術後相關內容請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94243006。

手術時，為了讓傷口可以順利癒合，會使用縫線來縫合切口，可是人的傷口皮層畢竟不是鐵板，鐵板直接焊接或打個螺絲釘，就可以達到最大的黏合力，但皮層縫合完後，尚處於一個最脆弱的狀態，為了增加縫合的力量，筆者的做法是同時使用內縫與外縫的技巧，讓各層組織能就定位癒合，而非靠運氣黏合，並且以此來增加傷口的穩固度，以便耐得住在癒合時期傷口的拉力，來避免傷口裂開。

有內縫的技巧與相應使用的縫合線，然而內縫的技巧是在整個男性外生殖器重建手術中一項很容易被忽略的環節，可是被忽略並不代表它不重要，有些醫師不曉得內縫的重要性，只想靠外層的縫合一次到位，又怕傷口不夠力、被拉開，因此就用粗線、用力綑綁，這時就會在傷口區形成結節及縫線鐵軌，鐵軌是被用力綁的線所製造出來的，結節是在兩個縫線之間被壓擠出來的小突起，內含皮層與增生的疤痕。

從本個案的狀況可以知道這次於其他診所的修疤並沒有將肌膜與皮層分別逐層縫合，而是直接從表皮一次性往下面的組織抓縫，為了避免傷口裂開，有可能使用較粗的縫線，或加強抓縫力道，在這種情況下，縫線就會在皮層表面形成鐵軌痕跡，且在縫線之間形成突起的小肉突。

筆者在處理傷口時，即使是包皮，也要把它當作是臉皮來縫合，深層的包皮組織一定要內縫，以減少拉力，增加傷口癒合的穩定度，亦即減少膠原蛋白的累積，有時候內縫不只有一層，往往筆者會在肌膜做兩層內縫，最後才在最表面的皮層做一層外縫，且不用力，這樣的縫合方式，唯一的目的就是將所有的應力分散在內縫的縫線，至於表面的外縫線並不是為了要處理應力，而只是為了專心在將傷口準確地對齊，以促進外觀癒合的準確度。

這樣做雖會讓手術工序較為繁瑣，可是卻能給予傷口較佳的癒合環境，盡人事，提供一切恰當的助力，期以引導疤痕往正面去發展，給予美好的反饋。

為什麼不是每個醫師都這樣縫合包皮呢？

每個人對傷口的縫合方式不同，這代表的是他在學徒時期所接受過的訓練，這種學徒訓練就是要把期間的師承模式內化為既有的手術模式，這樣手把手的訓練是最珍貴實作，也是外科實務的基礎來由，為的就是要讓這些教導技巧內化為自然反應，這叫上手，可是，一旦熟捻之後，將很難去轉變，這就像不同門派的武術家，若帶藝拜師，接受另一門派訓練，舊有門派所形成的肌肉記憶很難被改變。

   (2)    破壞原本均衡的「力」場

本個案的皮層量原本就臨界 勃起的邊緣值，也就是說個案的皮層與勃起力道原本就已經處在一個緊張平衡的狀態中，結果被美觀沖昏頭、衝動地環切掉疤痕，卻忽略了這圈看不順眼的疤痕也是包皮組成中的一份子，拿掉它，相當於減少包皮總量，硬生生地剝奪已處於緊張狀態下的勃起皮層，打破了原本均衡的「力」場，這個時候，用來幫助切口癒合的縫線，在勃起時將從助力反過來成為一種傷害，在陰莖充血往外膨脹時，縫線被動地成為利刃去往下(內)壓擠包皮組織，導致縫線在皮層表面形成鐵軌痕跡，或者在縫線之間形成突起的小肉突。

(1)(2)這兩個因素就像綁肉粽時，綁在粽葉外面的綁線若抓得太緊，或粽葉內的米粒填得太滿時，當裡面的米粒在熟成過程中膨脹時，不是把綁線蹦開，就是在肉粽上留下很深的綁痕，是一樣的道理。

這種縫線與組織的相對性拉力太強，所造成皮層的割開，稱為cut through。這種cut thruogh，並不是由刀片或剪刀所造成，而是來自於縫線，它並非是我們直觀上的割開，而是一邊慢慢割開，傷口同時也慢慢地癒合，癒合之後就會形成類似軌道的割痕。這種觀念也會應用在肛門廔管的處理，利用cut through的理論慢慢將廔管往肛門表面帶出來。cut through是一種現象，不僅會發生在皮層，也會發生在陰莖彎曲的白膜摺疊上，詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95115886。

在包皮環切時，縫線與皮層組織的cut throug會有2種情況，一種是綁線的力量太強，雖然皮層組織的拉力正常，但由於縫合後縫線的抓力太強，導致縫線的力量束緊皮層組織而切開皮層形成鐵軌，然後在兩個縫線或軌道之間擠壓出小肉突，稱為「結節」，這個結節有時會是很明顯的突起，像個小肉突(如圖A)，有時突起比較不明顯(如圖B)。

另一種是皮層的不足，導致拉力太強太緊，雖然縫線的打節力道正常，可是勃起的力量會拉扯皮層，往縫線去推擠，進而使縫線割開皮層形成鐵軌，同樣地，兩個鐵軌之間也形成結節。

各位一定要在心裏有個觀念，即使皮再不夠，傷口到最後還是會癒合，只不過這種癒合的皮層量太少，將會影響到陰莖的勃起，致使癒合的傷口外觀也不好看。不僅未勃起的陰莖會變比較小支，勃起的陰莖也因皮層不足而無法發揮膨脹。

總而言之，包皮即使被切除太多，到最後癒合的力量還是會戰勝勃起的力量，但不是想像中的良好癒合，最終勢必由疤痕來承受苦果。雖然cut throug有2種，第二種只會發生在包皮，在其他地方的皮層發生機會不大，因為，只有陰莖這種具有強烈的勃起力量，才會引發第二種的cut through。

以本個案的現況，除非是把皮層切除重新逐層縫合，才有可能改善，可是個案的皮層已經不容許再做切除。

隨著某些科別因需求擴大而升級為部，學徒到其他科別歷練的機會就會變少，筆者期期以為不可，這將限縮年輕學徒的眼界，讓以後對本科刀法的掌握受到限制，尤其是泌尿外科，所有訓練絕不能只有在自己的這個專科，必須離開舒適圈，去其他科別歷練，比如，做泌尿道癌症的泌尿科醫師，在學徒生涯中一定要去消化系外科歷練，有了這些歷練後，將來做泌尿道重建，才能很舒適地去處理這些腸胃道器官。又如從事男性學的泌尿科醫師，在訓練過程中，如果能去整形科或小兒外科歷練，就能對皮層有更進一步的掌握。

為什麼要鼓勵年輕醫師如此汲汲進取呢？因為，如今男性朋友對於外生殖器的重視已經超越傳統，而皮層又是男性外生殖器的最基本外觀呈現，想要對陰莖下刀，就無可避免涉及皮層的縫合，這也是男性重建外科何以能形成一股趨勢的主因，經濟學中最基本的「demand & supply 」罷了。

筆者當年剛退伍時，30多年前，第一年住院醫師就被丟到整形外科半年，雖然只是做一些換藥、拉勾、剪線及照顧燙傷的工作，可是很慶幸地學到整形科對傷口的處理概念，那深深影響筆者下半輩子的專業發展方向與架構，畢竟傷口處理是外科醫師必須具備的基本功與本能，一定要在老師帶領下，看過足夠多的傷口，觀摩老師處理傷口的順序，才會由基本功轉為本能。

5. 繫帶重建，最精隨是在極大化繫帶皮層的放鬆量、極小化繫帶皮層的切除量。

依現況研判，本個案於其他診所的繫帶手術應是使用橫切縱縫的方式，這是一個很標準的作法，只是切除的深度及切除的位置沒有得到最優的配置，無法極大化繫帶的珍貴皮層，也沒有削平贅皮，才會在紅皮的近端留下一顆小肉球。而紅皮的遠端就嵌入尿道出口下端，在未勃起時形成一個縱向的痕跡，可是勃起時，經過強勁拉扯後才會將縱向的痕跡拉扯地這麼平坦(除了那顆小肉球)，也就是那顆小肉球的遠端，剛好是繫帶放鬆的傷口。若不講，相信很多人不知道下圖那張照片原本是包皮繫帶的位置。

有關繫帶放鬆的個案探討請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97272514、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97270891。

綜合考量下，筆者告訴個案，只是紅皮不整齊，不影響到勃起硬度，不手術，觀察，會是最佳選擇，因為再做下去也未必更好，所以請他回去冷靜，千萬不要躁進。====之後發展待續====

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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