台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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重新審視圖11，會發現經過逐層放鬆、皮層下放後，在最近處，也就是靠近紅白皮交界處產生了贅皮(如黃色箭頭)，如圖12，黃色虛線圈那區段，皮層變得最垮鬆，為什麼會這樣呢？
如下圖示，因為下放後最靠近紅白皮交界處的那區段皮層(圖11黃色圈)乃是當初包皮繫帶往尿道口下緣攀爬後的最外層，從圖11及風琴褶示意圖可以知道，它是從最遠處被拉往龜頭的，所以勃起時是這疊皮褶子中受力與拉力最強的皮褶子，導致整個繫帶被完全下放後，原本位處最外層的皮褶子會變得最為垮鬆垂墜。
因此，須將這段皮褶子做整形重建，除了外形的美觀考量之外，也可把橫向多餘皮層轉為縱向皮層，讓勃起時有更充裕的皮層去往前伸展。
因為60°的z-plasty(乙狀整形)，可以把橫向皮層90°移轉為直向皮層，所以，筆者會建議在這個區段做乙狀皮瓣整形，如下示意圖，縮減橫向皮層以解決皮層垂墜問題，同時把這多餘的皮層移轉成為直向皮層，給陰莖勃起使用。有關更詳細的z-plasty說明另請詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97471324。
所以，我們就緊接著在風琴褶繫帶放鬆的末端做一個60°z-plasty(乙狀整形，圖13)，把橫向贅皮移轉到直向去，完成後如圖14。對比未做乙狀整形的圖11，垮鬆垂墜的橫向皮層已經不見了，而直向也獲得更多的皮層可供勃起伸展，整個皮層變得很平順(圖14)。
人體組織的連動很奇妙，明明乙狀整形是做在緊接著原先放鬆的末端，可是整個周邊的皮層就連帶地都順了，這就是牽一髮動全身的奧妙，就像臉部整形，有時候調整一下鼻子或眼睛，整個臉形就也不一樣了。
從這個案例讓我們認知到包皮繫帶是個上位概念，不僅僅是單純的放鬆而已，它放鬆時須注意到皮層的疊層化，且放鬆後的皮層觀察與重建也是一個重點，這樣才能讓整體陰莖皮層達到協調，如個案C。
經過這樣的皮瓣轉換之後，可以替縱向皮層增加多少長度呢？
把乙狀皮瓣(z-plasty)分拆來看，我們的Z皮瓣角度均是60°，倘若原先的縱向長度是左下圖的2，經過乙狀皮瓣移轉後，縱向長度將變為2√3，換算為數值約為3.464，也就是縱向長度將從2增加到3.464，增幅為73.2%，又可以改變縱向及橫向包皮比例，似乎看起來比橫切縱縫的效果來得好(有關橫切縱縫的長度變化說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97471324)，照這樣來說，所有的包皮繫帶都採取乙狀整形是最有效益的，不是嗎？那為什麼還要橫切呢？
是的，單就數字的變化而言，乙狀整形確實很有效益，增加了73.2%，可是凡事都是一體兩面，在關注長度變化的同時，我們也應該轉眼看看橫軸的變化。如下示意圖，橫軸長度將會由2√3(換算為數值約為3.464)縮減為2，縮減幅度為42.26%，單就數值來看，或許是值得的，可是人體組織是活的，是有空間限制的，有些位置未必適合操作乙狀整形。
也就是說，乙狀整形有它使用上的限制。
一般而言，它比較適合用於龜頭溝的繫帶放鬆，一旦繫帶爬到龜頭，甚至到尿道口下緣，一定要先用橫切來放鬆沾黏，讓整個紅皮可以在龜頭溝很平順地攤開，才可以考慮下一步是做乙狀整形，或剪除多餘贅皮、直接縫合。
例如個案C這種一疊肉的包皮繫帶堆積，在鬆解這疊肉時，既不適合一刀切的橫切縱縫，也不適合乙狀整形(z-plasty)，在這種情況之下，最適合的就是耐心地逐層橫切鬆解緊縮點，最後再把所有的橫切放鬆處縱縫起來，並在末端做乙狀整形來將橫向贅皮移轉為直向皮層，以使勃起有更多皮層可以往前伸展，相關說明如前述。
那麼，個案A與個案B呢？這兩個案例的包皮繫帶是否適合使用乙狀整形來處理呢？
前面提過，乙狀整形有它使用上的限制，一旦繫帶沾黏到尿道出口的下緣，等於是將紅皮拉到尿道出口的地方、沾黏起來，這個時候第一選擇一定是橫切，放鬆掉沾黏，乙狀整形在這個地方沒有任何作用，這是為什麼呢？
下圖為乙狀皮瓣整形(z-plasty)的操作示意圖，簡單來說，就是在受術部位切開一個「Z」而形成A、B兩個皮瓣，將A、B兩個皮瓣作轉移，然後縫合，這就是所謂的乙狀皮瓣整形(z-plasty)，我們特別針對Step 2做說明。
只看操作圖，就是把B皮瓣的尖角(紅色圈)移往紅色點縫合、A皮瓣的尖角(藍色圈)移往藍色點縫合，可是看看下圖中，這是在身體上，周遭還跟其他組織相連接，所以在拉移(下圖右)時是會受制於皮層與周邊組織的連動彈性。
也就是說，倘若皮層與周遭組織連動彈性低，就不適合操作乙狀皮瓣整形(z-plasty)，因為A、B皮瓣的拉移不易，難以縫合起來，即使強硬縫合也容易導致裂開，而龜頭這個部位就是如此，更何況還要經過勃起的折騰。
當包皮繫帶爬到龜頭，甚至到尿道口下緣時，並不適合在此處採取乙狀皮瓣整形(z-plasty)來對付包皮繫帶。而是須在此處先採取橫切，把爬上龜頭的繫帶放鬆下放後，再就個案放鬆下放後的繫帶及周邊包皮狀況來選擇是否需另搭配其他的橫切或乙狀皮瓣來做整套包皮繫帶的重建。
前面提過，像個案C，由於包皮繫帶已爬到尿道口下緣，他的乙狀整形是在繫帶逐層橫切放鬆之後，因為近端處皮層的橫向比縱向還多，此時在這個部位做乙狀整形可有效增加縱向的皮層量，適度地減少橫向的皮層量，也就是說乙狀整型有它使用上的限制，需要去注意。因此，像這種沾黏到尿道出口下緣的包皮繫帶，一定要先用橫切整個放鬆，再在最近端的放鬆處，再考慮是否使用乙狀整形或直接切除多餘贅皮，再以縱縫的方式來重建傷口。
另外一種使用多層次乙狀整形，則最常使用在包皮環切後的紅皮部位繫帶增生，因為他已經被割掉包皮，而肇使包皮繫帶緊縮，由於所剩餘的皮層彌足珍貴，所以，為盡量保留剩餘的皮層，並延長縱向皮層，故，多層次乙狀整形會是個不錯的選項。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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