台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。
【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。
有關包皮繫帶的重建方式上篇，請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97473220。
在本文，施作Z-plasty是為了延長縱向的長度，所以AB兩個皮瓣的尖角設計最適合角度乃為60°，由於這3條切線都等長，所以AB兩個皮瓣會呈現等邊三角形，也就是這兩個皮瓣的3個角都是60°，為什麼呢？
移轉前後的軸心會互相呈現90°，如此才能維持移轉後的軸心也呈現縱向。
不是60°，又將如何？為什麼不行呢？
當AB兩個皮瓣的尖角設計小於60°時，紅色對角線(新的軸心)會越短，大於60°時，紅色對角線(新的軸心)則會越長，可是……
等於60°時，新的軸心才會呈現垂直往前(龜頭)，當AB兩個皮瓣的尖角設計小於60°時，新軸心移轉度不足而呈現歪斜，當AB兩個皮瓣的尖角設計大於60°時，新軸心移轉度又過多，也會呈現歪斜。
多層次Z-plasty的目的是要讓延長繫帶或包皮的垂直方向皮層，所以，AB兩個皮瓣的尖角的角度會設計為60°，讓每個z-plasty皮瓣都往垂直方向去延展。
橫切縱縫呢？
橫向切開 1cm，縱向縫合後就可以獲得1cm等長的增加，但，其實並非如此。橫向拉開後，上下兩側會產生贅角的突起(如下圖的紫色圈)，左右兩側反而不會(如下圖的藍色圈)，所以須把上下兩側贅角的周邊修順後縫合，才不會有異狀突出物，也就因為這樣，最後能被拉開縫合的縱向長度將少於1cm。
實際的個案比較，下圖組為橫切縱縫與多層次乙狀整形(案例B)的案例對照。
橫切縱縫，橫向切開約 1cm，這個1cm是包含繫帶本身的高度，修飾贅角後，照片中顯示縱向縫合的長度也是 1cm，可是，剛才不是說會少於 1cm嗎？
少於 1cm，照片中之所以還有1cm的原因是因為比照勃起，把繫帶拉伸後所測量的長度，其實在放鬆、也就是未勃起狀態下，並不足 1cm。
乙狀整形後，繫帶長度明顯增加，而且，這個照片乃是在未勃起狀態下拍攝的，將皮層平順攤開所測量的長度，所以，如果是在勃起的狀態下，將可以被拉伸得更多。
做多個橫切縱縫呢？又或者橫向切開再多一些，這樣不就好了？畢竟橫切縱縫的手術技巧比較簡單易學。
橫切縱縫的話，只建議橫切 1cm，切後會形成狗耳朵(dog ear)，也就是前述的贅角，還需要把它修掉，如果橫切太寬，例如 2cm，雖然以為會形成比較長的縱向延長，可是縫合起來後可能會形成局部束環，反而帶來困擾。
無法解決繫帶緊縮的困擾，也可以選擇做 2個橫切縱縫，但是，要注意2個橫切的間距，由於繫帶本身長度就有限，2個橫切的間隔將受到侷限，當橫切拉開、又要修掉贅角，2個橫切縱縫的效果往往會「1+1 < 2」。1個橫切縱縫要注意的只有上下兩側，2個橫切縱縫則有2套上下兩側須要去修順，若間距不足，則會相互牴觸而消弭原先個別兩套的拉長效果，如下示意圖；如果把橫切做小，則縱縫所獲得的效益又降低。這是在做橫切縱縫時所需要注意的點。
橫向縱縫與乙狀整形各有其妙用，與它存在的意義，蓋，存在即合理(Das Wirkliche ist vernünftig. 黑格爾)，無所謂誰好誰壞，如能掌握這兩種技巧，就可以靈活運用，2個橫切縱縫或2個乙狀整形，甚至1個橫切縱縫加 1個乙狀整形，應用之妙、存乎一心。
乙狀整形來放鬆緊縮的繫帶時，也是做小Z，也就是Z的每個筆劃都維持在約莫 1cm，不要做大Z，以免縱向放鬆了，橫向卻縮得太緊。因此，如果想要放鬆得更多，反而不能選擇做大Z，而是做 2個小Z，甚至做 3個小Z。倘若個案不僅繫帶緊縮，而是連同整個腹側皮層都缺乏，那就在整個陰莖腹側中線做多個Z來一併延長腹側的皮層長度。
全層皮植皮(FTSG，full-thickness skin graft)
不僅僅只是繫帶，而是整體包皮量都不足，即使繫帶與包皮都施作多層次z-plasty也無濟於事，缺損的皮量太多(如https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94060441之個案)，此時，需要的是從陰囊取皮，重新移植到陰莖幹上，以增加整體的包皮量。有關植皮的取皮、植皮、復原等說明請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97473349、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97469974、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97474021。
以上3種方法選擇哪一種，則依照實際狀況而定，主要取決於陰莖腹側包皮被拉扯的程度。在不需要到植皮的情況下，橫切縱縫與z-plasty可分別單獨使用，或綜合使用，也可多層次橫切縱縫、多層次z-plasty，臨床上的應用完全視實際需求而運用。當皮層量不足程度較嚴重而需植皮時，繫帶的部分也會視狀況而放鬆重建。
整個包皮繫帶以這麼多篇幅來做介紹，最終訴求乃在於如何避免在割包皮的時候，讓不是問題的繫帶，變成有問題的繫帶。
雖然筆者個人不贊成割包皮，但對於有志於從事割包皮手術或希望接受割包皮手術者，筆者的建議是手術前務必需先評估勃起的情況，以決定包皮的割除量及是否須同時進行繫帶整形。可是實務上，很多人割包皮往往是臨陣上場，倉促赴義。所以，倘若時間緊迫，來不及準備與評估真實的勃起情況，這時候有個權宜之策，就是在術前先評估「拉伸陰莖長度(SPL，stretched penile length) 」，什麼是SPL呢？
SPL乃是在未勃起狀態下盡量拉伸陰莖長度，臨床發現，這個SPL相當接近於「良好」勃起的實際長度，為什麼特別強調是「良好」呢？通常越年輕，勃起力道充沛，所以實際勃起長度與SPL兩者的相符度越高；隨著年齡增長，勃起力道的衰退(相關理由說明請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97368145)，導致實際的勃起長度經常少於SPL。
SPL在小兒泌尿科，主要是用於評估新生兒的陰莖長度及其跟身高體重、人種或者是睪丸大小的相關性；如果是在大人的泌尿科，主要是在預估勃起的長度，當然，如前所述，這種預估方式在年紀比較輕的族群的相關性會較高，換句話來說，對於中高年齡層，由於勃起能力已經衰退，若採用SPL來預估勃起長度時，相對地，就會存在較多的差值。對於年長者而言，SPL反而是用來預估做人工陰莖所要選擇的假體大小。
即使如此，在沒有準備勃起照片之下，割包皮的時候，SPL還是可以拿來替代勃起的情況，作為包皮切除量的判斷依據，總比毫無所依據地切割包皮要來得好。
還有一點須要注意，一般在評估SPL都只丈量陰莖背側，可是我們在做包皮切除時，是「環切」，意思是360度切除包皮，所以，千萬別忽略了，要連陰莖腹側也要一併納入評估，況且最常造成困擾的繫帶就是長在陰莖腹側，因此只有把陰莖腹側也納入評估，才能瞭解到腹側皮層及繫帶的拉伸程度，然後再來決定包皮的切除量及繫帶是否需要一併放鬆處理。
雖然陰莖會勃起是眾所皆知之事，可是平常陰莖都處在靜態狀態(未勃起)，所以很容易讓人疏忽了它的動態型態(勃起)，也就因為如此，才會讓原本對陰莖而言，沒有什麼解剖結構上意義的包皮繫帶，往往在割包皮後形成困擾，希望這一系列的包皮繫帶相關文章，能讓各位在割包皮手術前，對包皮繫帶有更多的關注。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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