鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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本文將以個案來說明包皮環切前後繫帶處理的眉眉角角。

一般人常以為所謂的包皮繫帶，就是一條肉，只要一刀切(剪)開，就能把這條緊繃的肉放鬆了，然，由於每個人的包皮繫帶在它衍生、延長、往龜頭方向粘連的狀況不同，包皮繫帶它往往不僅僅是一條肉，而是一疊肉緊縮、湊在一起，如這裡所要介紹的個案C。

個案C沒有割過包皮，他的包皮繫帶一路攀爬到尿道口下緣，從包皮繫帶的正面照猛然一看，一般人都會覺得所謂的包皮繫帶就是表面的那一條肉，只要把這條肉一刀橫切(剪)開、縱縫起來就好了，可是當你仔細地從側面觀察，造成緊縮的包皮繫帶並非是單純的一條肉，而是一疊肉粘連在一起，而且這疊肉各自的緊縮點並不在同一橫剖面上。

為什麼會產生這種一疊肉的包皮繫帶現象呢？

這是因為在包皮繫帶往龜頭衍生過程中，造成皮層如風琴褶般地粘連，一併把這些粘連的皮層帶往龜頭下沿、甚至尿道口下緣攀爬，但每個褶子的粘連點不一，導致緊縮點也不盡相同。

其實講到這裡，相信還是有很多人無法理解，更無從想像，究竟個案C這種包皮繫帶是種什麼樣型態的繫帶呢？

筆者換另一種說法。

個案C在包皮繫帶形成時，往龜頭攀爬的過程，沿途皮層如風琴褶般被一起往龜頭帶，皮層彼此發生粘連，由於粘連的褶子大小不一，且粘連的點並不一致，以致於從表面看，似乎只有一條肉的包皮繫帶，其實這條肉的下面埋藏有一疊肉褶子粘連在裡面，而形成如下左圖，也就是本個案的環切前包皮繫帶型態。

對於此種型態的包皮繫帶該怎麼處理比較好呢？

找個折衷的切入點，如下圖示，直接一刀橫切下去嗎？

倘若如此，為了修掉這疊肉的厚度及各自糾結點(緊縮點)，需要修掉很多「贅皮」，才能使縫合後的外形較為順暢。從另一個角度來說，修掉的「贅皮」越多，就是能被保留下來的皮層越少。在做包皮繫帶重建時，由於緊縮，所以我們會盡量保留皮層來讓它獲得越多的鬆解，而不是把它處理掉，因此，碰到此類先天型包皮繫帶的狀況時，筆者認為比較好的處理方式是：先以數個橫切的模式，「逐疊」來鬆解各疊的緊縮點，讓被修剪的「贅皮」降到最低，而得以留存較多的皮層下來。亦即，鬆解這疊肉時，雖然採取的是橫切的方法，但並非單點、單刀直入式的模式，而是改採多點斷續橫切，針對每一疊的緊縮點逐層鬆解。

有關包皮繫帶重建方式的一般性介紹，請參閱以下網址，至於針對本個案「耍花招」的進階做法，就讓我們繼續看下去。

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97473220

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97471324

本文，我們採逐步手術細項介紹，讓各位能在過程中探索到本個案的包皮繫帶型態，如此將更能了解到手術內涵的意義，及為什麼要「逐疊」鬆解緊縮點。

首先，在包皮繫帶頂層，也就是最外表的那一層，從最緊的地方做一個橫切，以鬆開頂層最緊縮的點。在這裡要特別注意，橫切時要慢慢試探去切，不要一刀到底，這樣才能洽當地鬆解應有的層次，而不會殃及其他層次。

要切記，橫切縱縫，是以縮減橫向皮層來換取直向空間的作法，過深的橫切，形同縮減該區段的包皮圓周，導致有束環的情形，使陰莖受到約束，所以橫切的切份不宜過大，以免鬆解了包皮繫帶的直向緊縮，卻換來包皮的橫向約束。

當頂層鬆開後，把包皮繫帶攤平，這是一項很重要的工序，如此方能確認下一層次的緊縮點位置。接著再於新的緊縮點橫向切開，切一下，攤平看一下，再切一下，再攤平看一下，直到這個層次的緊縮點解除，下一層次的緊縮點浮現，如圖6。

各位可以比對圖4與圖6，就會發現緊縮的那疊肉變薄了，這就是逐疊(層)鬆解開後的效果。也就是風琴褶的褶子變少了。

耐心地重複同樣的工序，直到這疊肉的緊縮點被逐疊鬆開為止。

利用一連串的斷續橫切，把包皮繫帶及下面所涵蓋的整陀肉褶子給鬆解開來後，原本厚厚的一疊包皮繫帶(圖0)，隨著逐層的鬆解，肉褶子越來越薄，直到完全鬆解後，這些斷續的橫切就變為一條線了(如圖11)，不再有任何緊縮點，肉褶子也完全不見了。

比較未術前的原始狀態(圖0)與最後的圖11，可以清楚看到並感受到個案C包皮繫帶整疊肉褶子被完全鬆解後的暢快，不再有糾在一起的束縛。

臨床上發現，包皮繫帶爬得遠、爬得越接近尿道口，易使皮褶子越多越厚，有皮褶子型態的包皮繫帶最好的處理方式是逐層鬆解，這樣可以保留較多的包皮，且可以讓緊縮的包皮繫帶獲得最多的放鬆，如本個案，原本的包皮繫帶約0.6cm，經過逐層鬆解後可以取得3cm的鬆解度。

處理到這樣的程度就結束了嗎？

不是的，還有其他地方需一併處理，才能讓整體及效果有更好的呈現。賣個關子，留待下篇再作介紹，請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97270891。

有關包皮環切前後繫帶變化的基本概念，另請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97273969。至於包皮繫帶的基礎手術方法，請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97473220、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97471324。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

#包皮繫帶 #放鬆繫帶 #繫帶緊縮 #贅皮