鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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包皮繫帶的問題，筆者乃以有無接受過包皮環切手術(俗稱：割包皮)做為分野，因為接受包皮環切手術後，隨著整體包皮量的減少，對於包皮繫帶的拉力將產生不同的變異，而使包皮繫帶發生質變。易言之，每次勃起都是一個朝向陰莖縱軸的拉力衝擊，繫帶如果沒有在包皮環切時一併放鬆，日後便會成為陰莖腹側勃起時整個拉力的聚集點。

換句話說，每次陰莖的勃起都是在幫繫帶做重量訓練，經過多次的重訓之後，人體組織會因被拉扯而形成纖維母細胞增生，宛若人的肌細胞經過長期重訓之後，肌纖維會增生，然而包皮繫帶沒有肌纖維，它增生的是纖維母細胞，釋放出膠原蛋白，久而久之，包皮繫帶就會增厚，形成包皮繫帶的增生(hypertrophy of frenulum preputii)，因此筆者將包皮繫帶依時序的不同，也就是有無割包皮，分成環切前(pre-circumcision)及環切後(post-circumcision)的包皮繫帶。之前的文章 (https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97859131、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97857505))普遍使用包皮繫帶型態做分類，以繫帶的外型作為討論基礎，沒有特別顯示到環切這個重要節點對於包皮繫帶所形成的影響，本篇特別以環切前後的繫帶變化，作為重點討論，並會加入包皮繫帶手術的實作分享，讓各位更能了解繫帶手術的奧妙。

為什麼要特別以有無接受過包皮環切手術做為分野呢？我們舉2個包皮繫帶相似案例來做說明。

下圖組分別為個案A與個案B的未勃起照片。

A是未做過包皮環切案例， B則是已做過包皮環切案例，A、B的包皮繫帶都是攀爬到尿道口下緣，從這組的未勃起照片來看，很多人會以為他們的繫帶型態是差不多的，但事實上並非如此，個案A包皮繫帶的表皮層是比較柔嫩，而個案B包皮繫帶的表皮層則較為粗糙，而且兩者在勃起時所受到的影響也不相同。

陰莖是個需要強烈變動的器官，這也是筆者一直強調，對於陰莖的手術，不要只著眼於它未勃起的靜態樣貌，更須聚焦在它勃起後的動態呈現，所以有無接受包皮環切手術對於包皮繫帶的影響，最主要是會呈現於勃起狀態，從下面之A、B勃起對照圖組可以發現兩者的不同：

1.個案A的包皮繫帶雖被拉扯緊繃，但其整體包皮仍有足夠的冗餘度，整個陰莖皮層受到拉扯的只有短縮的包皮繫帶這個位置，所以包皮繫帶的膚質仍顯薄薄柔嫩。

2.個案B由於已做過包皮環切，陰莖整體皮層已未賸有什麼冗餘度，所以勃起時不僅包皮繫帶部分緊繃，且紅皮也呈現往包皮繫帶拉扯聚集的皮小柱現象，看起來是一大片緊繃的包皮繫帶。

從這裡我們可以了解到，未割包皮時，包皮的冗餘度較大，在勃起狀態下，包皮繫帶只是受到勃起力道的牽扯，但割了包皮之後，整體包皮冗餘度下降，此時包皮繫帶將承受兩股拉力，一股乃來自於勃起力道的拉扯，另一股是來自於整體皮層的牽扯，且，這股牽扯力道的強度將隨著包皮整體冗餘度下降越多而越增強。

意即，割包皮將使包皮繫帶的受力發生改變。

例如下面2個案例，在未割包皮時包皮繫帶並沒有這麼肥厚，但由於割掉太多包皮，導致勃起時腹側須承受很強的2股拉力的「重訓」，以致於強化了陰莖的縱向拉力，反而讓不是繫帶的紅皮經過多次勃起後，被拉往繫帶聚集，變得恍如繫帶，讓人誤以為他們的繫帶原本就是這麼大片、這麼肥厚。從照片可以發現，在勃起時，繫帶本身除了承受勃起力道的拉扯之外，由於割掉太多包皮，還須承受整體皮層變少的牽扯，雞生蛋、蛋生雞，日積月累之下，就造就了這種樣貌的包皮繫帶。

包皮繫帶會隨著拉力不同，跟有無包皮的覆蓋而形成不同的面貌，一個沒有割過包皮，即使經過陰莖多次勃起與使用，他的包皮繫帶外觀仍屬於比較纖細的樣貌，可是一但割過包皮之後，促使受力的來源與力度發生改變，繫帶就會開始產生變化，除了性行為與自慰，尤其是每個男人都會經歷的晨間勃起，經過一段時間的拉扯互動之後，會讓繫帶白皮化。

亦即，經過包皮環切後，整個勃起力量將直接灌注到繫帶，繫帶為了抵抗這2股拉扯力道，包皮繫帶將起了變化，不再擁有未割包皮之前、像紅皮那樣的細嫩表皮，整個表皮層變厚，而形成像白皮一樣的變化，同時繫帶會變得比較厚實，換言之，就是繫帶變粗壯了，因此，筆者便以有無割包皮這個時間點來做為包皮繫帶的分野。

不同的包皮繫帶型態，手術時就有不同的操作模式，讓我們針對不同的個案探討來一窺究竟。

很多人認為，包皮繫帶手術是一個沒有什麼技巧的問題，反正包皮繫帶緊縮，把它放鬆就好了，其實不然。

包皮繫帶是陰莖腹側包皮中線之延長，屬包皮的衍生物，由於在它衍生、延長、往龜頭方向粘連的位置、過程，各有不同的狀況，所以造就每個人的包皮繫帶型態不同。有些人的包皮繫帶很單純，稍微做一下放鬆，就可以把往上攀爬的皮層整個放鬆下來；但有些人的包皮繫帶攀爬到尿道口下緣，且把包皮整個揪連在一起，在這種情況之下，簡易的放鬆繫帶並無法讓揪連在一起的包皮完全下放，此時就須要「耍花招」來應對。

在這裡有個很重要的概念要先提出來，包皮繫帶緊縮是個現象，相應對的手術雖然一般都簡稱為「繫帶放鬆」，但，其實它須同時達到3項目的：

1.繫帶不再緊縮。

2.被揪連往上的包皮能被完全下放。

3.過程中盡量保留皮層。也就是在放鬆重建過程，能以最少的皮層耗損，換取最大的皮層放鬆。

所以整套手術要做的並非僅侷限在包皮繫帶，而是要根據每個案例的包皮繫帶型態，做case by case的處置，以使能達到以上3項目的。

這邊會有筆者在之前幾篇文章所提到的橫切來放鬆繫帶，單個或多個乙狀整形來改變皮層由橫向往縱向集中，甚至需要時需剪除多餘的少量贅皮，讓傷口縫合後的陰莖外形可以更平順漂亮，什麼情況使用什麼樣的手術技巧，或者合併使用何種手術技巧，需要經驗累積，筆者的介紹只是提供個人的經驗，分享有志於從事此項手術的人，或者希望對陰莖構造有更多了解的人，以能盡快掌握到整個包皮繫帶的全貌，進而認識箇中精髓。

接下來的個案探討將讓各位意識到包皮繫帶的放鬆並非一般所以為的一翻兩瞪眼的簡單放鬆，而是項富有技術含量的手術，這也是為何筆者會稱之為「繫帶放鬆重建」，因為不同的包皮繫帶將有不同的做法，並非一以因應之，後續相關內容請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97272514及https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97270891。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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