包皮繫帶的基本概念(The basic concept of frenulum preputii)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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包皮繫帶，是人體胚胎發育的一個遺跡，在解剖結構上並不具有任何的重要性。男人的尿道是從會陰，一路往前發育，發育過程，不只是尿道，同時也會發育尿道海綿體，這段時間都不會長包皮繫帶，直到從龜頭溝長到龜頭的前端，才會出現包皮繫帶，換句話說，包皮繫帶是在尿道成長到龜頭的最後一哩路時才會出現，由包皮增厚之後連接到龜頭腹側。筆者認為包皮繫帶是龜頭出現在尿道前端，之後兩片龜頭要癒合覆蓋尿道，在癒合過程，和腹側包皮長在一起的胚胎遺跡，因此，龜頭繫帶的組織結構只有表面的真皮及真皮下面由中胚層所長出來的皮下組織。

包皮繫帶，有可能直接連結紅皮(內皮)，或從紅皮(內皮)一路連結到白皮(外皮)，也就是說，不是所有人的繫帶分布狀況都一樣的，有些人的包皮繫帶是從紅皮延伸到龜頭，如個案A，但有些人的繫帶則是從龜頭、經過紅皮，一路連接到白皮，如下圖示之個案B。

包皮繫帶的基本概念(The basic concept of

一般來說，在未割包皮之前，即使包皮繫帶會拉住龜頭的腹側，可是包皮都還在，白膜與包皮能透過肌膜而相對滑動，有助於讓原本皺皺的包皮得以平順開展分布在勃起的陰莖上，此時，對於陰莖的勃起，包皮繫帶並不具有任何解剖上制約的意義(有關肌膜滑動對勃起的影響請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97856728)。如下圖的個案B與個案C，由於沒有割過包皮，未勃起時，皮層會皺皺的堆積，一旦海綿體充血勃起，藉由肌膜滑動，使原本堆積的皺皺皮層，得以隨著陰莖的充血勃起而滑動開展，平順地攤鋪在勃起的陰莖上，在這種情況之下，由於沒有割包皮，皮層有充分的冗餘度可以支應勃起的開展，並仍留有餘裕，因此繫帶大多不會形成什麼困擾。

包皮繫帶的基本概念(The basic concept of

可是一旦割了包皮以後，如下示意圖，隨著大量包皮的消失，皮層冗餘度驟然下降，沒有了多餘皮層來作為勃起膨脹的緩衝，將使原本可以閒暇以待的包皮繫帶，須直接面對勃起力道的衝擊而受到拉扯，變得緊繃，甚至帶來不適感，致使包皮繫帶突然被動地具有了解剖學上的意義。

包皮繫帶的基本概念(The basic concept of

透過實際案例來看一看，如下圖的2個真實案例，都是割掉不少的包皮，造成勃起時陰莖皮層已無冗餘度，而使繫帶直接受力拉扯得相當緊繃，這2張照片都是在勃起狀態下拍攝的，完全可以感受到繫帶所承受的拉力，彷彿勃起力道再多一些，就會撕扯開來的樣子，這種緊縮的繫帶是後天製造出來的。

並不是說沒有割包皮，繫帶就一定不會受到拉扯，但是，只要割包皮，就必須同時考量到環切後繫帶所被迫面臨的「現實」，環切時切除的包皮量越多，術後包皮繫帶從跑龍套的角色一躍成為不適感主角的機率將會越高，這點是割包皮時不可忽略的部分。

包皮繫帶的基本概念(The basic concept of

為什麼會這樣呢？究竟割包皮與繫帶存在什麼關聯性呢？

在還沒割包皮之前，因皮層冗餘度綽綽有餘，所以皮層皺皺地堆積，呈現出來的是橫向的皺褶，如下示意圖A。割包皮，無論接受的是傳統切除或雷射、包皮槍切除，都是為了要切掉一部分的陰莖皮層，如示意圖B。接著會將切口兩側的皮層拉扯過來靠攏，以遞補割掉包皮的區域(如示意圖C)，最終陰莖上面就會產生一圈環切傷口(如圖D)。經過環切後，整支陰莖的皮層就會變少，這原本就是割包皮的目的，只是，當皮層由多變少時，勢必牽動整體包皮的「布局」與拉扯的力道。

比較圖A與圖C，少了一整圈的包皮，勃起時陰莖有幾處將會承受較強的拉力：

1.交界處，如陰莖與恥丘交界、陰莖與陰囊交界、環切傷口交界，陰莖幹與龜頭交界。

2. 陰莖幹的遠端，如紅皮區域、龜頭溝。

3. 皮層較薄的區域，如紅皮區域、龜頭溝。

綜合之下，當切除的包皮量越多，剩餘包皮量越不足的時候，勃起拉扯時首當其衝、承受拉力最強的區塊將發生在包皮繫帶及環切傷口遠端的紅皮與龜頭溝區域，且包皮量欠缺越多，拉力就越強。

割過包皮後，整支陰莖將呈現白皮、紅皮(含龜頭溝)、龜頭等3個區段；由於白皮有身體的軀幹做靠山，且皮層較為堅韌，而龜頭是緻密的一個完整組織，所以面臨勃起的強力拉扯時，相對而言，這兩個區段的「定力」會優於紅皮區段，也就是說，承受最大拉扯力的區段將會是紅皮區段，此時，將發生以下情況：

1.原本游刃有餘的包皮繫帶，將會被拉扯緊繃，有時將形尖銳的表面，容易在性行為時對陰道黏膜造成刮傷。或因經常的過度拉扯受傷而增生(厚) 包皮繫帶，甚至容易斷裂。

2.因勃起拉力的牽扯，於紅皮區域(包括龜頭溝)形成皮小柱，最常發生在紅皮的環切傷口邊緣，再來則是與龜頭交界處的紅皮。有的如果包皮割除太多時，連未勃起都會出現皮小柱的情況。這種陰莖皮層緊繃所產生的皮小柱情形，就好比有句話說「臉紅脖子粗」，當眼冒金星、火冒三丈，激動異常、極度緊繃的時候，脖子的肌肉線條就會很明顯地被牽動。

3.即使切除掉的包皮量適當，術後雖然沒有包皮不足的問題，但，陰莖就是比之前少了一整塊皮，致使，有些原本包皮繫帶就很剛好的人，環切術後卻也發生包皮繫帶過緊的現象。

先來看看皮小柱的問題。

筆者之前曾提出一個案例，他在其他院所做過包皮回收折疊，用掉太多的包皮，術後感受到陰莖下方接合處明顯皮留的不夠，導致勃起時被拉扯，而易充血無法持久，或是充血不良。從下圖組可以發現該個案陰莖下半圈形成縱向小柱，所以陰莖在勃起的時候，所有的拉力會沿著最缺乏皮層的地方形成皮層小柱，剛好是在龜頭溝處，尤其是下半圈的龜頭溝。從照片看，即使在未勃起時，皮層小柱的現象就很顯著。這個案例不僅只有下半圈欠缺皮層，而是360度、整圈的皮層都不足，在這種情況下當然會影響勃起的表現，所以需要植皮來重建陰莖皮層。

再來看看他的包皮繫帶。

包皮繫帶的基本概念(The basic concept of

猛然一看，會以為繫帶很肥厚，其實真正的繫帶只有黑色箭頭所指的那小條肉，旁邊黃色箭頭乃是皮層不足、產生拉扯所形成的皮層小柱。進一步觀察，越接近包皮繫帶的皮層小柱越粗壯，這是因為，當陰莖腹側皮層不足時，因拉扯而受力最大的地方會是在包皮繫帶這個位置，即使在未勃起狀態下都清晰可見皮小柱的現象，這也是為什麼個案會覺得容易有充血無法持久，或是充血不良的原因，皮，真的很不夠。有關本個案的更多說明請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/category/2161999。

包皮繫帶的基本概念(The basic concept of

前面這個案例因為整體皮層都欠缺，只能以植皮方式來解決他的困擾，但，有些割了包皮以後，並不是360度都缺皮，而是在勃起時只有陰莖腹側中線缺皮，就不用走上植皮這條辛苦的重建道路，像這類個案在勃起時就會看到一個縱向傘型的皮層小柱出現在陰莖腹側中線前端，可是陰莖的背側與3點跟9點鐘的側面並沒有產生這種縱向小柱，代表的是在勃起時皮層最缺的是陰莖腹側中線，有些經過多年的拉扯後，甚至會將皮層拉鬆而形成後天型的包皮繫帶，甚至有一些會拉出龜頭溝腹側的包皮贅皮，也就是說生命會自然找尋出路，它會以你想像不到的方式來改變解剖架構，以適應不同的陰莖勃起拉力，如包皮繫帶。