台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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介紹完包皮繫帶的基本概念(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97859131)之後，接著我們就實際來看看各種形態的包皮繫帶。
下圖組的這類短縮型包皮繫帶(frenulum breve)，整個包皮繫帶橫跨龜頭的腹側與紅皮，且繫帶是沿著龜頭簷6點鐘方向附著並展開，在還沒有割包皮時，未勃起就可以看到在紅皮與龜頭簷間形成縮緊的束帶，勃起則會將龜頭往下拉，形成龜頭無法上抬，倘若割了包皮，將會加劇前述情況。
處理的方式有兩種，一種是割包皮時要順便處理緊縮的繫帶；另一種則是不割包皮，因為可以很輕鬆的將包皮褪至龜頭溝，沒有清潔上的疑慮，所以只處理緊縮的繫帶，來舒緩這種緊繃，看看以下這個案例，應會有更多的了解。
從未勃起狀態可以發現個案的包皮繫帶短小，且從龜頭下方橫跨紅皮、連接到白皮，勃起後陰莖幹的包皮並未呈現過多冗長之象，惟繫帶被拉扯緊張，且將下半圈的前端白皮拉往繫帶區域集中。此時若大刀闊斧地割掉一段包皮實無必要，因為從其勃起狀態來看，可被切除的包皮量並不多，且一旦拿捏不準，反而容易有術後包皮緊繃的困擾。相反地，只需將繫帶放鬆重建，即可解除繫帶緊張的現象，又可讓前端被繫帶牽絆而往上帶的包皮回歸原位，平順舖陳在陰莖幹腹側。
很多人常覺得割包皮就是件小事，哪需要拍什麼勃起照片，人去了就割了唄~
看看下面這張勃起照片，這是沒有割過包皮的樣子，整個皮層平整，雖然包皮繫帶較短，但皮層量尚游刃有餘，所以，勃起沒有什麼結構上的困擾，狀況不錯。可是，試想，如果他去割包皮，也就是在陰莖幹拿掉一段包皮，則術後繫帶勢必被強力往下拉扯而產生不適感。原本不具有任何解剖上制約意義的包皮繫帶，在割了包皮之後，被推向風口浪尖，突然為陰莖帶來解剖學上的困擾，想必這是很多人在割包皮前沒有預想過的事。
像下面這個案例，未勃起時繫帶看似肥厚突起，會認為藍色箭頭與黃色箭頭所指，都是包皮繫帶，可是勃起之後，才發現藍色箭頭所指處才是繫帶，被勃起力道拉扯呈現扁平，黃色箭頭所指並不是繫帶，反而比較像是的一條緊繃小肌肉似的突起物，這是因為長久的繫帶緊縮拉扯所「訓練」出來的產物。像這種案例，割包皮時若沒有一併放鬆重建繫帶，將於術後造成解剖上的困擾。
從前揭這些案例可以知道，繫帶的長或短不應以未勃起來定義，而應以勃起以後，會不會對尿道出口、對腹側龜頭、對龜頭溝，是否形成拉扯，導致扭曲勃起功能或外型，來做判斷。
如下個案，未勃起時包皮將龜頭包裹住，勃起後陰莖幹上也可看得出還有許多未開展的包皮，顯見其包皮量非常充足，像這樣子應該不會有什麼繫帶困擾吧？！
非也，他的困擾就是部分繫帶斷裂，為什麼會這樣呢？
觀察本案例勃起時的陰莖腹側，可以發現多餘的皮層乃聚集在陰莖中段，而前段紅皮與繫帶部分則是被拉開的，使得雖有多餘包皮，卻仍可看出勃起時繫帶的緊繃，因而造成部分繫帶斷裂。從這裡更可了解到，術前拍攝陰莖各個面向照片的重要性。
再如下面這個案例，未勃起時不起眼的繫帶，勃起後整體皮層仍有冗餘，可是繫帶卻形成類似刀刃的突起，這種狀況的困擾就是在未戴套進行性行為時，繫帶的尖銳表面容易對陰道黏膜形成刮傷。
繫帶長短的絕對值，並不等同於繫帶是否短縮、造成困擾，後者是一個相對概念。當整體包皮量充足時，即使繫帶長度較短，卻也未必造成解剖上的困擾，一旦整體包皮量變少，則原本沒有問題的繫帶就會變成問題。可是，有時候即使包皮量充足，未勃起時看似無傷的繫帶，卻又會在勃起時形成困擾。不僅如此，包皮環切術後還會給繫帶帶來外型上的改變。
包皮繫帶原本是人體胚胎發育的一個遺跡，當包皮環切後，隨著切除的皮層越多，對繫帶所帶來的拉力就越強，日積月累之後，原本只是遺跡的繫帶就會增生、變得肥厚(如圖5)。一般而言，未割包皮時繫帶沒有這麼肥厚，割掉太多包皮，將讓繫帶的縱向受力變強，有時還會讓繫帶周邊的紅皮經過多次勃起後，被拉往龜頭下方及繫帶處聚集，使繫帶看起來變寬(如圖3)，而呈現扇形(如圖2、4、6)，有的甚至因反覆勃起而將繫帶往下拉，並往前延伸，最後在繫帶右側形成一個囊袋(如圖1)。
因此，繫帶的長短、緊縮與否，應以勃起為準。切除包皮時應綜合考量以下因素：
1. 勃起前後的包皮量變化。
2. 勃起前後的繫帶變化。
3. 切除包皮後對勃起時皮層所造成的改變。
4. 切除包皮後對勃起時繫帶所造成的改變。
接著讓我們來了解尿道下裂的繫帶狀況。
尿道下裂的病患，他的繫帶會隨著尿道下裂的嚴重程度而變小，通常尿道下裂開口只要到達龜頭與龜頭溝交界處，繫帶便會消失，如果是更靠近陰莖幹，甚至開口在會陰，毫無懸念，繫帶一定不存在。
如下案例，屬巨口型尿道下裂，尿道開口下緣極為靠近龜頭與龜頭溝交界，沒有割過包皮。
從未勃起照片可以看到，本案例的繫帶沒有發育，也就是說沒有繫帶，但勃起時卻可以看到有一個類似繫帶的突起，那並不是繫帶，而是被勃起縱向力道拉緊的紅皮，有點像人激動時「爆青筋」，一種本能下，生理組織緊繃的紋理呈現。
然後，來看同樣也是巨口型尿道下裂，尿道開口下緣跟前面那個案例一樣，也是在龜頭與龜頭溝交界，不同的是有割過包皮，如下圖組。呀~~，奇怪，怎麼無論未勃起或勃起，都有很清晰可見的包皮繫帶？不是說這類型個案繫帶是沒有發育的嗎？這是怎麼一回事呢？
其實這並不是繫帶，這是因為割了太多包皮，將陰莖左側紅皮往下拉扯，形成後天製造出來的類繫帶，看似繫帶緊縮，其實不是，而是紅皮歷經勃起的拉扯，所導致的皮層痕跡，也就是我們之前所提到的縱向小柱，通常這類誤割包皮的尿道下裂，皮層最欠缺的部份將發生在陰莖腹側。
尿道下裂患者原本就應排除在割包皮之外。
通常需要割包皮，都是包皮過長，在勃起時把龜頭包住，把龜頭完全包住，使龜頭無法顯露，某些輕微的尿道下裂也會有勃起時包皮包住龜頭的這種困擾，但，就如各位所見，像這種尿道開口下緣在龜頭與龜頭溝交界的尿道下裂，一般包皮是不太會包覆住龜頭，可是本案例卻不慎，被誤割包皮，將使腹側皮層更緊繃，而形成後天製造出來的假繫帶。
連前面所提到的個案1~個案6，這些正常包皮的陰莖，都會因為割了包皮後改變繫帶的型態，更遑論是我們這裡所提及的尿道開口下緣在龜頭與龜頭溝交界的尿道下裂案例。
相信經過這麼多不同案例的說明，應可讓各位對於繫帶，及包皮對繫帶的影響，都有更深入的了解。人體的結構是一個整體，當結構有所改變，勢必發生一些連動變化，經由這一連串的討論，相信應能讓男性朋友更加認識你們親愛的小兄弟。
有關包皮繫帶的神經敏感問題探討請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97856632。
有關包皮繫帶的重建方式請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97473220、
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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