陰莖植皮的前置作業--陰囊取皮(The skin harvest of scrotum for penile skin graft)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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從植皮寬度來看，就知道每個案例對於包皮皮層缺損不足的需求量是不一樣的，取決於當初被割除了多少皮，從植皮寬度(藍色)相對於陰莖長度(黃色)的佔比，就可以知道當初割包皮以後，在勃起時造成包皮缺損的程度有多少。觀察下列兩個案例，個案A的佔比明顯少於個案B，這表示，同樣的割包皮，術後勃起時個案B包皮缺損不足的程度遠大於個案A，所以個案B對於植皮量的需求高於個案A。

包皮缺損程度比較.jpg

如同每個人的陰莖長短不同，陰囊的大小也是每個人都不一樣，並沒有說陰莖比較長的，陰囊就會比較大，所以，如何在陰囊設計取皮也將存在差異性。也沒有說陰莖比較長的，如果碰到割包皮切除過多時，就會比較慘，相反地，實務上常見未勃起時陰莖比較短小，反而容易被誤判勃起長度可能也不長，而切除過多包皮，尤其隱藏式陰莖程度越高者，也就是陰莖內縮程度越高，割包皮後造成皮層缺損不足的程度就越多。

個案C屬一般陰莖，個案D為典型的隱藏式陰莖，受刻板印象的先入為主之影響，割包皮時，會對於個案C下手輕一些，而個案D為使割包皮後的龜頭能露出，容易讓人忽略他的陰莖根部鬆脫問題而下手過重。從下圖組可以看到陰囊的皮層狀態，跟陰莖比，光用想像，如果把皮給陰莖植皮使用，那陰囊不就沒皮或變得很小了？

陰囊的伸展度大，再者，裡面承托著2顆睪丸，冷熱時所呈現的狀態也不同，但，整天晃啊晃，對陰囊皮層來說是隨時隨地很好的拉伸運動，完美地搭配地心引力，假以時日，可以去把取皮後的皮層拉鬆，這是其他部位所沒有的優勢，所以陰囊是人體的最佳皮庫。

一般陰莖VS隱藏式陰莖.jpg

陰囊取皮時有個要訣，就是要將陰囊皮層適度拉開攤平。陰囊皮層一般狀態都是皺皺的，上面有比較多的摺線(痕)，取皮時需要把皺褶拉開攤平，以免取皮過度，但是，也不能過度拉開皺褶，否則將會錯估而皮層裁取不足。

讓我們來看看不同狀態下的陰囊。E是陰囊的一般狀態，F是將陰囊皺褶適度拉開攤平的狀態，G則是過度拉開皺褶的皮層狀態，分別在這三種狀態下取相同的黃色虛線面積皮層作為植皮之用時，在把皮層貼附在植皮區的時候，E所取的皮需要把皺褶攤開才能平舖在植皮區，當你把皺褶攤平時就會發現當初在皺褶狀態所取皮層的面積過多。而在G的狀態下，由於取皮時拉扯過度，所以放置在植皮區時會回縮，導致取皮估算量不足。

由於陰囊皮層的這種特性，所以取皮時務必將皮層皺褶適度拉開攤平，這就是陰囊取皮時特別需要注意的要項。

陰莖取皮要訣.jpg

陰莖皮層缺損不足以支應勃起而需要植皮時，所採用的是全層皮(FTSG)，並非平常燒燙燒在使用的分層皮(STSG)，全層皮的取皮概念跟分層皮並不相同，操作上也有很大差異。

一般分層皮大部分是選擇大腿外側或頭皮的皮層，取皮時需借助取皮機(dermatome)，取皮機有各種廠牌，早年筆者在燒燙傷病房用的是Brown’s dermatome，之後又有種種不同的廠牌出現，如Zimmer air dermatome、……，無論是什麼廠牌或什麼樣的形式，主要目的就是裁取出部分厚度的真皮及表皮，將之移植到受傷或燙傷部位，留下部分真皮在原來取皮處，把分層皮取走皮後的開放性傷口並不用縫合，只要照顧取皮區的傷口即可，讓毛囊及周邊皮層的表皮可以長出來、覆蓋住取皮後的真皮區塊，只不過這種不完整的真皮日後易形成疤痕，但是，這是為了蓋住植皮區傷口的不得已手段，只好犧牲取皮區的部分利益來換取更多的需求。

陰囊當然也是可以取分層皮，由於裡面有兩顆咕溜的睪丸，還有提睪肌、精索…等攸關「生機」的器官，是有很多內容物，可是陰囊又軟綿、可揉動，為了提取的固定，所以取分層皮之前要先用生理食鹽水把它打得飽滿，讓整個陰囊皮層繃緊、鼓起，才可以用取皮機來取皮。

陰囊灌入生理食鹽水.jpg

陰莖缺損不足以支應勃起需要植皮時，所取的是全層皮，取完後取皮區，也就是陰囊，一定要縫合。觀之陰囊皮層結構圖，黃色部分為Dartos層，取全層皮時沒有辦法剛剛好在皮層那層，會往下掉入Dartos層，所以執行陰囊取皮時，只要把Dartos當作是皮下層來理解即可。

也就因為如此，所以取下來的皮在移植之前需要先處理、修薄，目的是要修掉跟皮膚一起取下的Dartos層，要處理到確定整個皮層露出白色的真皮層，才可以拿來移植在陰莖上，不然沾上Dartos層的全層皮移植的存活率會比較差。此時若將真皮層放在燈光下，幾乎可透光。

取皮以後陰囊就要縫合，記得，要組織逐層對縫起來，主要是要將Dartos層重新靠攏在一起，同時為了預防死腔(dead space)，在縫Dartos層時必須一併縫合下方的外精索肌膜層，這樣血液才不會在死腔內聚集，形成血腫。

縫合時，我個人建議，使用連續性反縫(the continuous inverted suture) 來縫合外精索肌膜層及Dartos層，這樣可以增加縫合速度，也可以透過這種縫法將整個死腔完全封閉，最後外面的真皮層可以採用同樣的縫合技巧，或採用斷續性反縫(the interrupted inverted suture)，最外面的表皮層再用連續性正縫(the continuous suture)，抓靠在一起，原則上術後約2~3周拆線即可，實務上仍須視個人傷口癒合狀況而定奪。