鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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幸福的故事都一樣，不幸的故事卻有千百種，手術也一樣，一個成功的手術，需要線材、器械、醫師的技術、團隊的合作、術後護理衛教、病人醫囑配合度、甚至睡眠及營養…等等因素達到充分的配合，才能獲有一個好的手術結果，可是只要有以上任何一個因素無法配合，就會造成手術的遺憾。本文來聊聊筆者對線材的一些經歷與看法。

一般手術所使用的線材，也就是縫線，很少被提到檯面上來討論，是隱藏在手術後端的無名英雄，默默地奉獻著，殊不知，單一個線材，有時會主宰一個手術的成敗。

一個外科醫師是怎麼與縫線交會的呢？

每一個外科醫師在學徒時代會到各個不同科別去學習，就會看到老師用經驗所屬的線材在做該科室的各種手術縫合，走過一輪學徒生涯、選擇固定科別後，所專精深入學到的縫線使用傳承，通常會帶到他出師以後，不太會改變，因為手術的經驗值是很重要的一環學習，看起來好像只是線材的選擇，但背後包含著線材對組織反應、耐受的經驗值，還有不同的線材縫合時的抓拉力道、縫合方式、綁線技巧…等，這些都是手術經驗值很重要的傳承，畢竟在學習的模仿階段與獨當一面的初始階段，所獲得的滋養照單全收，以前人為鑑，會是較為穩妥的道路，深怕一個細微的差異而發生不可預期的風險。所以，除非後續有不斷地去拓展自己的外科視野，進修研習，尤其是各種實作演練，方有可能改變長久以來對線材的使用慣性。

舉例來說，一樣在做小兒泌尿外科系統，泌尿科出身者，會用chromic catgut來縫膀胱，而小兒外科出身者，則會用dexon或vicryl來縫膀胱。這不存在誰對誰錯，而是每個科室的邏輯思維不同所致，另者，沒有哪一個科室會混亂到擁有各式各樣多的線材，或者需要使用到五花八門的各類線材，既不符合經濟效益，也有違風險管控。

泌尿系統的手術的主要範疇重點放在腎臟、輸尿管、膀胱等，這些製造尿液及排尿的器官，當中不會有任何消化液的分泌，唯一要擔心的是防止尿液滲漏，因此選擇的縫線邏輯就不用擔心這個線是否會被消化液或酸鹼度的異常高低所侵蝕，因此選擇線體平滑、組織穿透性佳、適合柔軟臟器的組織縫合的chromic catgut這種線材，是很合理的邏輯思維。

而小兒外科出身的人在做小兒泌尿道會受到該科室處理消化道系統的影響，由於他要縫合食道、胃、大小腸，甚至氣管，這些帶給他的選擇是要耐久性較長，能耐得住消化液或酸液的腐蝕，因此，合成的可吸收線(如dexon、vicryl…)或黑色的絲線就會成為重要的選項，甚至兩種線材拿來併合使用，在腸胃道內層使用可吸收線，腸胃道外層則使用不可吸收的黑色絲線，所以在縫合泌尿系統時也會將這個思慮邏輯帶過來。

是以各位只要稍微注意到，泌尿科體系訓練出來的縫膀胱與小兒外科體系訓練出來的縫膀胱，兩者在縫線上的選擇邏輯概念就會不同，即使在縫合包皮時，泌尿科體系還是會用chromic catgut，術後不拆線、讓它自行脫落，當然有時太久不脫落就會形成縫線廔管。筆者早年做小兒外科時，乃是用vicryl縫合包皮陰莖，不拆線，可是現在轉作成人後，由於需對抗勃起又要兼顧疤痕美觀，且為了避免縫線廔管，筆者現在會視情況在2~4周選擇時間拆線。

為什麼縫合腸胃道不使用chromic catgut呢？

因為catgut的主要成分是collagen(膠原蛋白)，這些成分是來自於羊馬牛等飼草動物的腸道，人吃了豬腸牛雜都可以在腸胃中消化掉，以腸子提煉出來的Collagen、製作而成的縫線，拿來縫合人體的腸胃道，豈不是端了一份點心給人體腸胃道的消化液享用，會被吞食消化，造成縫合的腸胃道傷口裂開，導致手術失敗。

在大部分情況下，線材的選擇僅是個別科室的慣性偏好，不會影響手術結果，但，在某些特殊情況下，則會帶來負面影響，如前段所述。以下我們來分享一個案例，則是線材的選用不適當，所造成的困擾。

這位兄弟為陰莖彎曲，據其主訴，他知道當初使用的是可吸收線(chromic catgut)，做白膜摺疊，術後維持2個月，第3個月線材鬆開，回復彎曲，手術失敗告終。

catgut代表的是羊腸線，不要看到cat就以為是貓腸線，gut在英文是名詞，代表腸子，可是這個字在德文為形容詞，代表的是good，當然，在此乃採用英文的意思。這種線的材料主要是從綿羊或山羊腸子裡面的一種構成材質，叫做collagen(膠原蛋白)，有些也會從牛、馬、驢、騾的腸子來提煉這種膠原蛋白，作為線材，catgut裡面的cat與貓無關，並不從貓的腸子來萃取材料。目前關於它的來源有2說，第一說，cat是cattle縮寫，正確翻譯起來為牛腸線，第二說，源自kitgut，kit在welsh語中代表小提琴，不要忘了，這種線在17、8世紀是拿來當琴弦使用，後來kit誤植為kitten，小貓，後來才寫成catgut。

線材會有2種使用時間，一種是線材能維持拉力(strength retention)的時間，一種是線材被吸收的時間，其中，維持拉力的時間必定少於被吸收的時間。

使用於陰莖彎曲的白膜摺疊時，因為摺疊的是健康側的白膜，要去對抗有問題側的白膜，所以縫線可維持拉力的時間要夠久，尤其是白膜尚須承受勃起的巨大力量，這時的線種基本就該挑不可吸收線，更何況，在所有可吸收線材中catgut吸收最快，至於可維持拉力的時間，即使是有塗鉻的chromic catgut拉力雖可維持比plain catgut較久些，但也只約有14天而已，根本不適合用來作彎曲矯正的白膜摺疊之用，一般都是採用prolene或nylon這類的不可吸收線，才有可能永久地將折疊的白膜固定在一起，即使是如此，對於彎度較大或勃起力道較強的個案，都還會部分或全部回復彎度呢，更別提是chromic catgut這種短拉力時效的可吸收線。

筆者在開彎曲二次重建手術時，常常在受術者的長邊(健康側白膜)取出的縫線，都是不可吸收線，因此，這個個案手術當時會挑這種可吸收線種，筆者也覺得不可思議，因為，一旦基本的線材挑選不適當，這個後果就一定會發生，這位兄弟也有趣，從上次手術失敗後一直到現在，拖了十幾年才又再重拾信心，接受再次矯正。

筆者一路從學徒到現在，幾乎所有的線材都使用過，也看過自己的老師對線材的各個不同的喜好，雖然筆者受他們的影響很大，但筆者還是根據自己的經驗，還有在受術者身上使用的回饋，挑選出筆者認為最適合筆者手術的線材，這種挑選沒有對錯，主觀性很強，可是在某些比較特別的結構或場合，就必須先從可吸收線或不可吸收線這兩大框架去挑選，這時挑錯線種，整個手術就注定失敗，如前述分享之個案。只要挑對線種，就可以在那個線種裡面去做偏好性的枝節選擇，也不至於讓結果受到反面的翻轉。

線材的挑選須考量2項基本架構：

1. 根據組織質地(易碎或堅韌、癒合速度)來判斷挑選

先根據組織質地來判斷挑選可吸收線或不可吸收線。例如，要挑選哪一種的不可吸收線，須先審視是否能貼合組織的特殊趨向，如肌腱的縫合，或有張力的中臉拉提皮層固定，因為肌腱的癒合很慢，或者是個有張力的組織，這時會使用不可吸收線，通常是單股的nylon(尼龍線)或prolene，來做固定，不僅拉力維持長久，同時也不容易藏汙納垢，故不會使用多股的絲線，以符合組織的特殊要求。

2.   線材的設計

包括單股、多股、是否容易滑動，也就是摩擦力的高低；亦即，首先考慮線材設計的內在特質與所使用的標的區之吻合度，當然，必須把前揭所提到的2種線材使用時間[維持拉力(strength retention)的時間及線材被吸收的時間]給納入考量，以免功虧一簣。至於師門的傳承跟個人喜好，應放在所有選擇的最末二位，可是外科是一門師徒制，師門的傳承往往被放在首位，筆者也是摸索了好多年才根據理性的思維，去修改老師所留下的縫線慣性。

一般臉部縫合會作多層次，表皮會選擇尼龍或prolene，5~7天就拆線，唯一目的是將表皮皮層靠在一起，不能施加太多的拉力，否則會形成鐵軌，或線會割透皮層(cut through，相關說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95115886)，有時候要做中臉拉提，為了穩固中臉的皮瓣拉力，會使用不可吸收線，將皮瓣固定在外眼眶的骨膜，除了這種固定之外，內層多會選擇可吸收線，可能是單股或多股，一般而言，多股的可吸收線比較軟，如vicryl或dexon，比較適合皮下層的縫合，至於單股的可吸收線則具有剛性，不會用在臉部這個場合，反而是在鼻整形時，用軟骨來做重建的時候，會使用可吸收的單股線，目的是讓維持的時間比較久，且這種單股線也比較不易隱藏細菌，同時它附帶的是角針，來做軟骨縫合時會有比較正面的效果。

筆者在做男性重建外科時，在縫合皮層也不使用尼龍或prolene這類單股不可吸收線，反而使用多股的vicryl來縫合皮層，主要是vicryl 是多股，線比較鈍，即使在陰莖勃起時，也不容易割透包皮皮層，雖然縫合線的使用有個人的愛好跟一脈相承的使用傳統，不過它仍有其基本的理論根據，選擇縫合線不能違背人體的生理解剖結構，還有縫線所設計的使用初衷，活用評估這兩種基本架構，就可挑到不錯且適合的縫線。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】