鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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龜頭沾黏分為先天性與後天性，先天性多發生在小兒身上，主要乃包皮垢所引發的沾黏，後天性則是包皮龜頭因有傷口而產生的互相黏連，此部分的概念說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378111。當後天性沾黏面積較大時，包皮幾乎整個爬過龜頭簷而往前包覆龜頭上，此時最常見的處理方式是將互相沾黏的包皮與龜頭剝離開來，使包皮能褪至龜頭溝，剝離後在傷口處塗抹藥膏，避免傷口再次相互黏連，伺表皮細胞可以沿著傷口的兩側往長入傷口區域，也就是俗稱的「過皮(epithelialization)」，直到表皮細胞覆蓋(長滿)整個被剝離的傷口為止，這需要一段時間的等待，通常至少會長達一個月之久。

本文所要介紹的就屬於面積較大的包皮龜頭沾黏案例，讓我們一起來探索整個剝離過程。

本案例年過七旬，根據其自我剖析原因，說以前不會這樣，但自從去其他院所接受過陰莖靜脈截除手術後，據稱手術本身沒有什麼效果，但是陰莖根部鬆脫，使得包皮往前堆擠，而產生沾黏，曾因為這個沾黏困擾又去了另一家院所就診，當時醫師有將沾黏處剝離，可是沒想到，復原過程還是又發生沾黏，而且是整圈都沾黏住了，情況如下圖組，這是在一般情形下拍攝，乍然一看，不覺得有什麼異狀，看起來就是包皮蓋住龜頭簷及部分龜頭罷了。

可是當要把包皮往後褪時，就發現整圈龜頭簷都被包皮裹住了，如以下圖組的照片，失去了龜頭應有的的型態，這也是個案很介意的地方，再三強調他的龜頭，其實他的意思指的是龜頭簷(冠)被蓋住了，失去了龜頭簷與龜頭溝應有的分界，喪失掉陰莖獨有的特徵。

筆者與個案充分溝通後，他希望再次接受沾黏分離的手術，且也知道未來會有一段長時間等候復原過皮的歷程，整個手術最重要的還是麻醉，手術未動、麻醉先行，在這種情況下無須做尾椎麻醉，只需要做陰莖根部局部麻醉即可，等麻醉有效果以後就可開始進行沾黏的分離程序。

這類個案會先嘗試用蚊鉗(mosquito  clamp)探索沾黏的交界地帶，看有無弱點可以突破(圖1)。剛開始會從各個方向慢慢地施力，去尋找能夠突破的點，如圖2。找找到突破處以後，就使用拉力一邊捏住龜頭，一邊捏住包皮，往兩側相反方向施力，就可以讓突破口慢慢地被撕裂開來，過程中不要一下子就往深處去挖掘，相反地，反而是淺嚐式地往周邊輕輕拓開，如圖3，以獲取均勻的施力面，讓組織在剝離過程中承受較柔性的剝離力道。

逐漸地，剝離範圍就變得越來越多，一直到龜頭上半圈，如圖4，基本突破以後，就拿出蚊鉗準備在龜頭下半圈，利用蚊鉗鈍端來施力，以進行下半圈沾黏處撥開，下半圈有包皮繫帶，結構比上半圈複雜，所以借助蚊鉗在已經撕開的地方下壓施力，以促使龜頭下半圈能慢慢地劃開沾黏。每個人包皮繫帶模樣都不一樣，雖然剝離是一種破壞，但這是為了讓龜頭找回既有樣貌所不得不為的破壞，同時也希望能不殃及無辜的繫帶，增加無謂的破壞，這是剝離下半圈所特別需要注意的(圖5)。

一路朝往繫帶方向劃開，越往繫帶方向，由於結構的關係，其實沾黏的範圍就會變得比較少。既然如此，為什麼不一開始就從繫帶劃開呢？這是因為靠近繫帶雖然沾黏範圍少，可是沾黏力度卻會比較強，所以，原則上還是應該先從龜頭上半圈突破比較實際(圖6)。

「靠近繫帶雖然沾黏範圍少，可是沾黏力度卻會比較強」，這是什麼意思呢？

小孩子沒有割過包皮，他們的包皮沾黏多屬先天的，這種沾黏的各個面向會比較勻稱，且因為是包皮垢所導致，所以也比較容易剝離開來，但割過包皮如果發生沾黏，就會跟這種先天性沾黏的特質不同了。

割過包皮後，由於陰莖腹側有個包皮繫帶，陰莖背側包皮的覆蓋性與滑動性會優於陰莖腹側，當發生包皮沾黏時，沒有繫帶的陰莖背側，整個沾黏範圍就會比較大，而陰莖腹側由於有個包皮繫帶做支撐去抗拒，所以沾黏範圍會比較小，可是一但繫帶周遭也被沾黏過去，原本的抗拒沾黏的支撐就反倒轉變為抗拒剝離的支撐，因此，陰莖腹側，尤其越靠近包皮繫帶的周遭，雖然沾黏範圍會比較小，但是沾黏力度卻會比較強，這也是為什麼在進行包皮沾黏的剝離時，筆者會建議從陰莖背側的上半圈開始突破的原因。

經過初步分離以後，圖7已顯現出龜頭簷的樣貌，不過，整個剝離還沒完成，從沾黏的兩側拉開如圖8，各位可以看到龜頭簷的樣貌，可是龜頭簷與龜頭溝交界處的最低點仍尚未出現。接著，再藉著龜頭與包皮的雙向拉力將沾黏的部位繼續往兩側剝離拉開，讓分離的範圍可以更開廣(圖9)。

觀之下圖組照片，在拉開的範圍內可以看到下面的紅色真皮，真皮外圍色澤比較深的分別是有表皮覆蓋的包皮與龜頭，越靠近包皮繫帶，由於沾黏力度越高，拉力越不容易施展，這時候就要靠蚊鉗來幫忙，一樣要透過蚊鉗的鈍端，施力來分開沾黏，此時就要用蚊鉗的鈍端在龜頭簷與龜頭溝交界的最深處來回地劃開，以尋求將可疑的沾黏全部劃開。

蚊鉗的前端是鈍頭，千萬別為了要劃開剝離的迅速，就拿小尖剪或尖頭的手術器械去劃開，這將會給龜頭陰莖帶來更大的傷害。

經過一頓劃開的操作之後，可以看到露出的龜頭溝越來越多，龜頭簷與龜頭溝的界線也越來越明顯(圖13)。中途告一段落以後，測量一下，分離的範圍有多大，約莫在1.5~2cm之間，雖然數值看似不大，可是想想，這對於我們小兄弟身高的占比並不小，寸土寸金啊。

我們認為還有繼續劃開的空間，所以就再利用蚊鉗來繼續劃開的動作，然後繼續往包皮繫帶方向劃開，越靠近包皮繫帶能劃開的範圍就越小，如圖18。

圖21是沒有沾黏的包皮繫帶模樣，當包皮龜頭發生沾黏、跨過繫帶時，因為有繫帶擋著，所以越接近繫帶，沾黏的範圍會越小，因此，能被剝離的範圍當然也越少。可是也因為繫帶的結構，一旦沾黏，會讓這裡的沾黏變得複雜且黏度高，所以剝離的困難度會較高，再者，每個人繫帶型態都不盡相同，所以剝離時需要步步為營，小劃開一下，觀察看看，再繼續劃開一下，如此慢慢耐心地處理。

在確定已經到達龜頭簷與龜頭溝界線以後(圖22)，為了幫助傷口之後的癒合，也就是剝離區域的表皮化(epithelialization)能更順利進行，我們就準備PRP來施打撥開處，首先施打包皮側，也就是龜頭溝的真皮區域，將所有龜頭溝露出來的真皮全部施打一遍(圖23)，接下來再施打龜頭端的真皮(圖24)。

圖25及圖26為剝離完成並施打PRP後的狀態，整顆龜頭的型態已完全顯露出來。最後塗抹上健黴素藥膏，再接下來就進入漫長的癒合過程，也就是傷口要表皮化的階段。

千里之行始於足下，各位不要看說分開完後似乎很漂亮，就以為所有的事情均已塵埃落定，沒有，事情才剛開始而已，未來還有1~2個月的過皮癒合時期要度過，當中，每次換藥都要將沾黏回去的皮層分開，過皮的情況會反反覆覆，所以衛教時務必再三叮囑患者，請他將沾黏回去的皮層再度分開，這是照護過程最重要的一個環節，否則將很容易導致功虧一簣，詳細說明另請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97459630​​​​​​​。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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