鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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很多人會問，男性重建外科跟男性學、小兒泌尿外科究竟有什麼差異性呢？是什麼樣的背景成就了這些差異性呢？

筆者常將醫療分科比喻成百貨公司裡面的專櫃，每一個專櫃所提供的服務或貨品，就像醫療分科所提供的服務，但，即使在大型百貨公司裡面，也不可能所有的品牌或貨品全部都擺齊全，同樣地，即使在大型醫院中也不可能所有分科都完整齊全。在醫療的專櫃上，男性學專櫃與小兒泌尿外科專櫃，當中有個空缺，筆者就在這個空缺中就擺入一個新的專櫃，那就是男性重建外科，提供它們所沒有的服務。當然，專櫃的物品彼此之間也會重複，賣一樣的商品，醫院的分科當然也會，如疝氣在一般外科及泌尿科，這是兩科重疊的部位，脊椎手術在神經外科及骨科，也是重疊的部位。

醫學在剛建立的時候並沒有分科，全身都看，隨著科技進步，材料與技術的複雜加劇，沒有人能懂所有的科別，剛開始只有內外婦兒科，接著才進化到次專科，像泌尿科、一般外科、胸腔外科、後來分工又更細膩，像泌尿科又分出男性學，在大陸稱為男科，小兒泌尿外科是比較特別的科室，他同時也是從泌尿科分出來的次專科，同時也是小兒外科範圍之一部分，也就是說，小兒泌尿外科同時有兩組不同出身的次專科在做，隨著出身的不同，發展的方向也會有所差異，例如，一個泌尿科出身做小兒泌尿，他同時也會兼做前列腺與泌尿系統的結石，畢竟小兒泌尿的數量並不足以支撐一個科室的發展，而必須兼做大科室比較熟悉的疾病才足夠支撐；出身於小兒外科也是一樣，小兒泌尿的數量並沒有大到可以完全支撐一個科室，必須兼顧小兒消化、小兒胸腔、小兒頭頸部…等等，才勉強能支撐這個科室的延續。

筆者是小兒外科出身，小兒泌尿外科原本就是小兒外科專科範圍的一部分，之後又拿了消化系外科、美容外科、內視鏡外科、微整形等專業證照，隨著開業，綜合出各個次專科的技術特點，發展出男性重建外科，它有其特定的手術範圍，就像上面所提到的男性學，雖然是從泌尿科劃分出來的，但仍有它特定的服務範圍，通常指的是前列腺、肉眼可見的外生殖器(含睪丸副睪、陰莖)，可是所治療的疾病包括有疝氣、前列腺疾病(含前列腺癌)、結石、膀胱病變、男性的不孕、性功能、早洩…等，也就是說，男性學包括特定的男性外生殖器及一般泌尿科。而小兒泌尿外科主要集中在3種疾病：尿道下裂、輸尿管逆流、腎盂輸尿管狹窄，當然，當中也包括包皮手術、睪丸固定、疝氣、陰囊水腫…等的一般性手術。

從以上的敘述可以得知，小兒泌尿雖然是小兒外科與泌尿外科等這兩組人馬的次專科，可是仍需要其他範圍的手術，才足以維持一個科室的正常發展與訓練後進，筆者雖然是從小兒外科出身而創立男性重建外科，但處理的病種跟男性學比較接近，只是處理的手段與方法不一樣，同時發展出男性學所沒有的手術種類，例如植皮、白膜延長…，並建立起自己的的手術觀念與理論，唯一與小兒泌尿外科比較有關的是尿道下裂，只不過小兒泌尿外科處理的是先天性小兒尿道下裂，而筆者處理的則是成人型或殘廢型尿道下裂，關於成人型與殘廢型尿道下裂的基本概念另請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97469101。

男性學本身並不處理尿道下裂，而尿道下裂通常只在小兒泌尿外科體系處理，不在一般泌尿科範圍內。

以睪丸為例，小兒泌尿外科處理的是先天性隱睪或睪丸缺損，男性學處理的則是跟睪丸有關的不孕，主要是精蟲數量不足，有時需要顯微取精，而筆者處理的是增大睪丸。再以陰莖彎曲為例，小兒泌尿外科並不處理這一塊，因為這是在青春期後的勃起才能確認的彎曲病灶，雖然有時候在處理尿道下裂時會碰到下彎的狀況，小兒泌尿外科乃是在陰莖背側將白膜摺疊縫合，男性學在處理成人的彎曲時，主要是在長邊切除或縫合白膜。也就是說，無論是處理小兒的尿道下裂彎曲或成人的勃起彎曲時，都是採取白膜縮短的方式，從健康的白膜長邊著手，但，筆者的男性重建外科則一律都是從有問題的白膜著手，意即處理短邊的白膜，也就是採取白膜延長的方式來做矯治。

再以包皮環切來說，男性學跟小兒泌尿外科都有在處理，但筆者本身並不建議包皮環切，相反地，筆者處理跟包皮最有關的是包皮切除過多、造成包皮短缺，抑制陰莖伸展，筆者是做包皮全皮層移植，讓陰莖能重新獲有足夠的皮層量來支應勃起。

對脂肪移植來說，小兒泌尿外科與男性學並不做這個區塊，筆者也是有限度使用脂肪移植在外生殖器的皮層，至於硬度與早洩，想當然爾，不在小兒泌尿外科處理範圍，大部分的男性學都是使用藥物，小部分才建議開刀，在筆者的男性重建外科，則是確定診斷之後，手術解決之，這也是筆者所秉持的手術第一策略(surgery-first strategy)。

以上種種，都是男性重建外科跟男性學、小兒泌尿外科的差異性，這些差異性也得以讓男性重建外科橋接了男性學醫療專櫃與小兒泌尿外科醫療專櫃間的空隙，使整套醫療體系更加完善。至於，這間隙是怎麼形成的呢？

一般而言，醫師的訓練有其標準化體系，在醫學院時期，老師的授課範圍、授課題目、考試方式，幾乎類似，離開學校、進入醫院接受分科訓練，通稱住院醫師，本質上就是學徒，這時就進入縱向供應鏈系統，也就是在一個訓練醫院內去訓練轄下的受訓醫師，所使用的教科書、所訓練的刀種均有其標準化規格與流程，訓練出來的學徒差異性不大，以確保訓練出來的品質一致性，換句話就是上對下的差異不大(老師對學生所給予的訓練量與質)，唯一有差異的是學生個人稟賦、動機、資質、所願投入的心力，這些將決定這個學生之後的成就，即使有醫師離開訓練體系後宣稱從美國或韓國或日本引進技術，結局仍然一樣，大多是將美國或韓國或日本所教授的東西重新在台灣複製一次，無法消化與內化，找出適合台灣人種的手術方式，而較難以繼承所學會刀種的精神，尤其陰莖這種需要每日劇烈變化數次的器官，牽一髮動全身，更讓人畏於改變，只能一成不變的全盤接受所被教授的內容。

另一種是橫向供應鏈，不同的醫院會發現怎麼同一科訓練出來的學徒能力也類似，主要原因有下列幾點：

1. 以美國標準為圭臬

統一使用醫療宗主國、美國所生產的課本與論文，同時若有派往國外進修，通常進修地也是美國，造成所有的訓練邏輯、標準、技術，均以美國標準為圭臬。

2. 統一的專科醫師考試

在台灣學徒訓練完後要經過專科醫師考試(含筆試與口試)，考試引領教學，造成學徒在接受專科醫師教育時就要注意考試錄取率、考試重點科目、題目，形成在訓練時期就有一個方向與目標，有共同的關注點，也會形成品質的一致性。

3. 國際型訓練中心

固定時間的國際型醫療會議，像在台灣中部就有個跨國際的區域訓練中心(亞洲遠距微創手術中心，AITS)，每年都會依照不同的科目開辦訓練課程，請來不同國家的講師開課，同時帶領實作，以豬為訓練樣本，有時也會用大體來當訓練樣本，透過這種國際型交流，進一步統一台灣醫師的思想內核與施做標準，國際的醫療會議也有同樣效果，透過對各個不同的專題、主題，有人演講，有人發問，更進一步統一了整個醫療的內涵。

經由這樣訓練出來的醫師，其實品質相當高，且素質統一，醫師之間的能力差異不大，變異值不高，唯一需要計較的是跟手術有關的醫師個人天賦，這就跟畫畫雕刻一樣，經由良好的訓練與努力過程，大家可以做到一定的基礎，可是若要再往上突破，此時天賦就會被凸顯出來，這個天賦除了手術技巧靈活度之外，也包含空間想像力，及，跨科將不同的技巧材料融合使用的能力，當然，抗壓、對手術結果的預判力也是內容之一部分，團隊的組織力，溝通能力，這些都會決定一個醫師能否進入更深層手術，而這些能力在我們非標準化的男性重建外科又更顯重要。

在醫療體系內，醫院越大就代表醫療專櫃越多，可以互相支援推薦，把所有關聯個案留在這家大醫院中，這種情況跟小型院所不一樣，也就是醫療體系只要上了一個台階後能接觸的個案必然也將隨之增加，醫療的廣度與深度會跟下一個台階的醫院是不同數量等級，就以達文西手臂為例，基本上只會出現在醫學中心或極大型的區域醫院，因為設備太貴了，光購入就要1億，每年維持費用高達1千萬，可是也隨著這些設備的引進，將會使該院所的醫師有能力去執行這個層次的手術，久而久之，他的能力與見識就跟下一個等級的醫院不可同日而語。

可是，男性重建外科是個例外，需要的是個人的手術廣度與深度，擁有的是不同模塊的基本架構，再根據個案客觀主觀所提出的要求，拿出不同的模塊來組合，且這些模塊是無法透過跨科會診，這就如同我們之前講過的，懂植皮的，不了解這個皮層在陰莖會產生什麼樣的反應，稍微懂一點陰莖的，卻不了解植皮，它需要的是一個同時深度懂皮層又懂陰莖的技術擁有者，才能解決這個困擾，也就是說，男性重建是一門手藝活，全靠個人修為。

醫院的刀都屬於例行性重複性的手術種類，可以靠大量生產來熟悉手術技藝，而男性重建外科，則是完全根據受術者要求，每一台都是一個獨立的刀，沒有一台刀是重複的，無法靠大量複製來熟悉，反而必須靠模塊深化來提升。有關模塊概念詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95144431一文之說明。

男性重建外科難以產生在大醫院的原因：

1. 在體制之下，大醫院的醫師及護理人員訓練深度專業化，適合處理大量同質病人，不適合個人化、差異化醫療。
2. 在大醫院最重要的溝通管道是門診，緣於病人人數眾多，每一個被分配的時間有限，而在專業診所，如同精品店一樣，可以透過各個不同通訊手段來溝通、交換資料與圖片，並經由溝通，從生理及解剖角度來分析手術的可行性。
3. 在大醫院醫師眾多，開刀房有限，所以每一個醫師都有特定手術時段，一旦逾時就要占用其他醫師的時段，這種集中使用的開刀房有坪效的好處，唯一的缺點是病患必須配合醫師的手術時段，而我們使用的是專屬的開刀房，不用跟別的醫師競爭使用時段，可相互協調出彼此適合的手術時段。
4. 每一台刀都是精心設計的個人化手術，同理，術後的衛教及護理也具有針對性的照顧及衛教方式，最重要的是我們是使用局部麻醉，受術者是清醒的，一路陪同我們手術，到最後的衛教，受術者有臨場感，即使是在這種情況，我們術後的衛教時間也都長達一小時，離開後我們也會透過不同的通訊手段來溝通，以確認病人有遵照醫囑或衛教方式來觀察傷口。
5. 在個人化手術中，醫師的個人修為及歷練很重要。筆者一路從消化系外科、小兒外科、內視鏡外科、微整形、美容外科走過來，將各個不同科別的手術技巧、解剖原理、器械器材、縫線材料融會貫通，以致後來在接到這些需要客製化外生殖器重建手術的人，就能從各個不同層面來推敲，並回溯原來醫師的手術技巧，再進而訂定需要重建的手術步驟。

以上都是筆者數十年一路走來的體悟，提出來與大家分享，藉由這些經驗積累的分享，希望有更多朋友參與到男性重建外科的領域~~

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】