台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。
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現階段財產法上，以20歲為完全行為能力人，在刑法，以18歲為負刑事上的完全責任能力，在繼承法上，16歲可以獨立、無須法定代理人同意，立下遺囑，這是法律上的劃分界線，可是在尿道下裂的手術，我們則以陰莖能不能正式勃起來形成兩種不同的手術概念。有過育兒經驗的父母親都會知道，小孩子在嬰幼兒時期雖然會勃起，可是這種是小小勃起，只有青春期以後才能形成與性行為有關的正式勃起，因此我們以青春期作為劃分的界線，青春期之前，無論是1歲或10多歲，沿用小兒尿道下裂的手術概念暨技巧，青春期以後，陰莖「成人」了，已經可以正式勃起，所有的手術技巧、觀念及後續照護，就必須做根本性改變，轉換為成人尿道下裂的概念暨技巧。
青春期是性成熟很重要的一塊里程碑，對男性而言，也是一個是從小孩到男人的重要關鍵，不只在心理上的變化，生理上的變化也相當巨大，如聲音變低沉，長了鬍鬚，長了腋毛、陰毛，睪丸變大、產生精子。跟尿道下裂最有密切關係的就是陰莖，跨入青春期後，陰莖從小孩的微小勃起到正式勃起，其差別不可以道里計，尤其是在做成人的尿道下裂手術，要處理的內容經常概括白膜延長、尿道重建、皮層的包覆等內涵，這些往往都必須考慮手術癒合後，陰莖的勃起所帶來的後續影響，沒錯，就因為性成熟後的陰莖會勃起這件事將伴隨而來的截然不同影響，致使術後的包紮、術後的照顧，和小兒尿道下裂術後有著霄壤之別。
勃起，對尿道下裂重建有這麼大的影響嗎？
是的，否則也不會以青春期來做手術的劃分界線了。青春期之前不會勃起，白天晚上一個樣，重建只須針對一個樣板去處理，術後也沒有勃起造成傷口裂開的各種困擾。青春期以後陰莖會勃起，面對的是靜態與高度動態的兩個完全迥異的態樣，尿道下裂的重建就必須以陰莖勃起的狀況來做為重建基準，否則一次勃起的拉扯就足以損傷手術結果，更何況一夜數次的夜夜勃起撕扯。
因此，青春期後尿道重建手術的縫合方式、皮瓣預留的長度、尿管的留置時間、術後的包紮方式，都要跳脫之前的窠臼，建構完全不一樣的思考方式，雖然我們標題寫小兒與成人尿道下裂，然而，對尿道下裂來說，劃分界線就是勃起，在尿道下裂的世界裡，小兒指的是青春期之前，陰莖不會正式勃起的族群，成人尿道下裂指的是青春期後、陰莖會正式勃起的案例。
一樣的尿道下裂，在小孩與成人的表現會不一樣，所以尿道下裂在小孩時所注重的點與在成人時所注重的點當然就也會不一樣。小孩時期會注重在尿道重建，主要目的是讓他可以跟同儕一樣、能站立尿尿，手術重點在於尿道出口會盡量靠近龜頭前端，手術時雖然會做人工勃起，來確定是否有下彎，若有下彎時，有些人會做白膜背側縫合摺疊，讓白膜長邊變短、來適應短邊，這也就是我們所說的以長就短、白膜縮短手術，再以縮短後的陰莖為基礎來重建尿道，另外有些人，如筆者，會將短邊的纖維化白膜剔除，讓陰莖變長，然後在這個基礎上去重建尿道，也就是說筆者對小兒尿道下裂有一套思考邏輯及策略，詳情請見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97268296。
這裡要補充的是，前段所提的人工勃起如果是正常的，並不能代表青春期後陰莖勃起一定會是直的，畢竟小兒時期的人工勃起和性成熟後的自然勃起並非同一件事。很常見的是小時候做尿道下裂時的人工勃起是直的，但長大後勃起卻是下彎的，這也是我們目前在處理成人尿道下裂的一個主要課題。
另外，會不會有經過數次尿道重建到長大後仍無法站立尿尿，答案是肯定的，相關情形請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95113495。
成人尿道下裂，貼切地來講，幾乎等同於殘廢型尿道下裂，這也是一般人不喜歡碰觸的一塊，有些人認為成人尿道下裂只要能站立尿尿，雖然陰莖下彎、甚至陰莖長度偏短，都無所謂，極少有醫師想去碰觸這一塊，畢竟它所需要的手術技巧、所需要關注的組織結構，和處理小兒的尿道下裂是完全不同的領域。成人尿道下裂與殘廢型尿道下裂，就文意與定義雖不一致，應該是大不相同的尿道下裂，可是在實務上、在實質上，這兩者幾乎可劃上等號，主要是在青春期前屢開屢未成功的尿道下裂，在成人期以後由於疤痕及血液循環的滯礙，技巧上就更難以去處理它，主觀上也少有人想去開這類刀，這時成人尿道下裂將等同於殘廢型尿道下裂；或者是在小兒時期尿道已經處理好了，人工勃起看起來也是OK，可是經過青春期的改變，形成陰莖下彎或勃起長度不足。這些後續情況之所以會讓醫師卻步，有3種原因：
- 這類是壓力很大的手術，在不會勃起的小孩時期，都未能成功，青春期後會勃起，生理心理、主客觀都發生質變，變數加大難度，接續將是更高的挑戰。
- 無法去處理短邊的問題白膜，只能採取縮短長邊的正常白膜方法，後果是會讓原本陰莖偏小的尿道下裂患者的陰莖更短，這是一種讓人無力承受的結果。
- 對一些皮層不足的尿道下裂患者，在這個時期還需要植皮、甚至做螺旋皮瓣(相關手術技巧說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94249642)，原來的執刀醫師並無此類手術經驗，須跨科室合作(interdisciplinary cooperation)，但跨科室合作者對於陰莖組織架構又不了解(相關案例說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95064286)，反將衍生出其他困擾，增加整套手術風險。
基於以上3種原因的複雜狀況，致使成人尿道下裂等同於殘廢型尿道下裂。
先天性尿道下裂，在小孩時期的關注點是能否站立尿尿，所以重點會放在尿道重建上面，可是，尿道下裂這個病徵通過青春期後，經過性荷爾蒙的洗禮，它會變身，呈現出另一種新風貌，這時候關注的點將會放在能否完成一個性行為，陰莖外觀及勃起長度能否讓他沒有顧慮地去和伴侶交往，並且有信心維持婚姻、撫育下一代，這時候整個關注的重點將會放在陰莖彎曲與勃起長度上面，所以相對應所須處理的組織結構就會是白膜，如何解決彎曲而又能讓白膜延長，以增加陰莖的勃起長度，相關手術技巧進入障礙高。
在這些診治過程，某些人存有疑慮，認為會不會以前製造出來的人工尿道也會影響勃起？有些專業人士會認為人工尿道會影響到勃起，有些人會認為尿道太短會拉住陰莖、以至於造成勃起長度不夠或陰莖下彎，甚至還有些人會認為下彎是個表象，其實是因為人工尿道做的太長，因而形成一個弧度，所以才看起來好像是下彎，故而主張縮短尿道，這樣就能解決下彎的困擾，如下圖之個案，這是勃起照片，據稱認為是當初的人工尿道過長，導致勃起時形成彎曲弧度(如藍色箭頭)，因此主張解決之道為縮減當初辛苦建構出來的人工尿道。
我個人認為這種要縮短尿道的主張實在沒有道理，實務中我們會分離尿道與白膜，分離的尿道長度看似足夠，雖然人工尿道明顯偏短，且彈性不佳，可是在白膜延長術中仍然夠用，聽起來有點矛盾，其實沒有，且聽筆者娓娓道來：
尿道在勃起過程中屬於被動性角色，當陰莖勃起時是彎曲的，不可能是尿道太長所導致，若是尿道太長所導致，在其未勃起時，就會看到一段更長的尿道懸掛在陰莖下方，因此會做出尿道太長判斷的醫師，純粹是被勃起時有弧度的尿道所誤導，詳述於後。若是尿道太短且強度強大到可以在勃起時將陰莖往下拉而形成下彎，此時只需將人工尿道與自然尿道一起與白膜分離，藉著自然尿道的彈性，這種拉力就會消失，可是問題的本質仍然是在腹側偏短的白膜，所以，此刻除了放鬆尿道之外，對之前順著尿道所生長而成的白膜，筆者會透過延長腹側白膜來補救偏短的白膜，如此才能維持一個更好的勃起外觀。
就本個案來進一步說明之。
倘若因為人工尿道太長所形成的墜力，強大到可以在勃起時把陰囊皮層下壓如藍色箭頭，就意味著未勃起時人工尿道也會存在有同樣的墜力，可是，反觀本個案未勃起的樣態，並不存在這種現象(紅色箭頭)，因此，本個案勃起時所形成的彎曲弧度並非來自於人工尿道過長所導致，所以，縮減人工尿道之提議並不可取。
總而言之，無論是先天的自然尿道，或是後天重建的人工尿道，在勃起過程中都屬於被動性角色，一旦有陰莖下彎或勃起長度偏短，我們要檢討的永遠是陰莖白膜的結構問題，尤其是腹側白膜長度是否足夠，檢討或處理完白膜以後，只需透過剝離人工及自然尿道，就會有足夠的彈性來適應變長的陰莖，接著再來檢視勃起時皮層是否足夠，是否需要做乙狀皮瓣或螺旋皮瓣，甚至做植皮手術，來增加皮層支應勃起所需，最後我們會檢討陰莖勃起硬度是否足夠，是否需要截除靜脈來增加勃起硬度，或者做PRP來強化海綿體平滑肌，以更完備陰莖整體的戰鬥力。
有關成人/殘廢型尿道下裂重建的更進一步觀點另請點閱"白膜第一政策，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97471624"。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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