鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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在「以青春期劃分的小兒與成人尿道下裂，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97469101」一文中曾提及，成人尿道下裂幾乎等同於殘廢型尿道下裂，它的詭譎多變，常有著超乎常情的狀況發生，因而讓人心生止步，盡量少去碰觸處理，主要是它跨越兩個外生殖器的成長期，一個是胚胎時期的器官成形期，一個是性器官成熟的青春期，原本尿道下裂已然多變，再碰上青春期的又一次轉變，很多情況將徒增各種變數，變得更加棘手，讓人捉襟見肘、忙於應付。

修復尿道下裂議題中，要關注4個方向：

1.尿道(urethra)

與能否站立小便有關，這也是小兒尿道下裂重建努力的主要方向，希望用最少的開刀次數來建立完整的尿道。

2.皮層(preputial skin)

這是小兒時期較不會關注的議題，皮層短缺的問題會出現在成人尿道下裂，主要是在做完白膜延長手術後，才發現皮層的短缺限制陰莖的勃起。

3.白膜(tunica albuginea)

這是成人尿道下裂我們最關注的組織，在尿道下裂所導致的陰莖短小或陰莖下彎，只有透過白膜延長才能解決這項棘手的議題，這也是為什麼我們一再強調「白膜第一」乃是我們修復成人尿道下裂的首要策略。

4.神經血管束(neuro-vascular bundle)

神經血管的重要性並不在於重建，而是在於不要破壞它。神經血管的走向都是在陰莖白膜的背側，這也是何以我們不會把切口設計在陰莖背側的原因，就是要避免傷害神經血管束。當然，有原則就有例外，在某些特殊情況，我們會做陰莖靜脈截除，看似「破壞」靜脈，但目的則在於保障陰莖的勃起硬度。

小兒尿道下裂(paediatric hypospadia)重建之主要關注方向是在尿道，希望能修補尿道，讓小孩能站立小便，由於中重度尿道下裂常伴隨有陰莖彎曲，故陰莖下彎也是一個關注焦點，所以會注射生理食鹽水做人工勃起，但在幼兒時期人工勃起的陰莖沒有下彎，並不能保證經過青春期的性成熟發育後，陰莖就一定不會發生下彎，再加上小兒期修補時陰莖尚未成熟勃起，因此亦無法於小兒期時評估將來青春期後的陰莖皮層是否會短缺，眾多的情況都會到青春期時才會一一顯見，這時候會顯見在以下幾個層面：

1. 陰莖下彎(chordee)
2. 陰莖偏小(microphallus)
3. 皮層不夠(deficiency of preputial skin)

筆者在處理這類成人尿道下裂時，政策跟小兒時期是一樣的，仍是「以矯正陰莖下彎為主軸(相關文章內容請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94336141)」，筆者還是會將重點放在陰莖下彎與陰莖偏小的議題上面，也就是白膜第一，由於尿道下裂患者的陰莖偏小，已無法再接受任何摺疊白膜或切除白膜的手術模式(更多說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94983373)，因此，無論是陰莖下彎或陰莖偏小這兩種的哪一種，手術都需要延長白膜，只能利用延長白膜來讓下彎變直，只能利用延長白膜來讓陰莖增大(相關說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97462267)。

筆者在處理白膜延長手術時，會盡量放鬆人造尿道，並保留它的血液供應，倘若尿道長度實在不夠，筆者將會在白膜延長術癒合以後，才會在下一階段做尿道延長術，若在白膜延長後尿道長度足夠，這時筆者才會將心思擺放到皮層的延長，也就是讓陰莖勃起時有足夠皮層來容納勃起的陰莖。至於神經血管系統，筆者則會將之列為附帶性手術，也就是神經動脈要保留，需要時會截除部分靜脈來維持或優化勃起硬度。

本文我們提出一個尿道下裂案例，一開始來找我們時，希望解決陰莖長度問題，如下照片可見，本個案的彎曲弧度小，小時候尿道下裂手術有做人工勃起，確認是直的，之後經過青春期，勃起外觀的彎曲弧度甚小，所以我們藉由以短就長、白膜延長來因應之，使能增加陰莖長度。

手術時除了做以短就長、白膜延長之外，還須將陰莖底部的沾黏完全放鬆重建，這樣才能讓尿道下裂的陰莖掙脫整個束縛，術後確實也達到延長陰莖的目的，如下對照圖片。

當根部沾黏放鬆後，陰莖後段卻出現拱型(如右下圖的黃色圈)，且陰囊被強力拉扯往外跑，而呈現一長條凹陷，使陰囊被分成顯著的兩半(如右下圖的藍色箭頭)。

面對這種結果，在尿道下裂案例中，一般人看到這樣的相片，有個腹側皮層呈現拱型，會認為是尿道太短，才會將陰莖往下拉，其實若是尿道太短，下面不會形成拱型，反而是會變成直行橫槓，將勃起陰莖往下拉。還有些人則會認為原本陰莖彎曲幅度就小，陰莖增長後才變成這種情況，有可能是人造尿道太長，應該將尿道縮短，然而，筆者認為尿道是屬於被動型器官，所以也不認同這種看法。更多相關說明詳見「以青春期劃分的小兒與成人尿道下裂，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97469101」。

此外，本個案是在放鬆陰莖根部沾粘後才出現這種情況，筆者個人認為當初沾粘抓住了根部彎曲而使其未能外顯出來，所以這時候重點仍是在腹側白膜量不足，仍需要延長腹側白膜，讓它改變勃起時的腹側白膜長度，這樣陰莖才能在術後變直也變長，人造尿道也可以被動地帶直。再者，從照片可以看到陰囊中線皮層被拉緊，形成一長條狀凹陷，就能知道陰莖腹側皮層量不夠，才造成勃起時將陰囊皮層往前拉，這時亦再須做皮瓣整形來增加皮層長度。有時候這樣的皮層轉移量仍將不足，屆時會等到下一個階段的手術，再做旋轉皮瓣或植皮來增加陰莖根部的皮層量。

下圖組為再次白膜延長重建的術後勃起照片，從側面看，拱型狀態及陰囊長條狀凹陷已解除(黃色圈、藍色箭頭)，但是，從勃起的正上方看，陰莖根部皮層不足，而將恥丘皮層往前拉扯，由於這才術後不到一個月的狀態，皮層尚未軟化，因此須持續觀察，若狀況未能緩解，則將來須做旋轉皮瓣或植皮來增加陰莖根部的皮層量。

總而言之，在這種成人尿道下裂，白膜是第一個需要處理的結構，其他，不管是尿道或皮層，或神經血管，都圍繞著白膜在旋轉，也就是說這種型態的尿道下裂需要多層次手術，往往不是一次手術就能解決所有的問題，但無論如何，整個手術的重點就是白膜。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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