台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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很多人在陰莖手術失敗後尋求重建，常有個心態，只要回到以前「就好了」，殊不知凡走過必留下痕跡，當受過破壞，有的甚至多次破壞，卻希望能一次重建矯正就讓陰莖船過水無痕，回到最原始的狀態，醫師不是神，重建主要是針對陰莖基礎架構進行改善，再者，並不是接受手術後，就兩手一攤，衛教醫囑耳邊過，疏忽自己對傷口應有的義務，忘了傷口復原過程的照護與個人體質將影響重建成效，這就是為什麼術後成效將因個人狀況而有所不同之原因。
陰莖最難為的重建為殘廢型尿道下裂(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97268296)、陰莖龜頭補脂增大或不同物質混和增大，主要的不可預測性來自血液循環的破壞、內部組織混亂、纖維組織遞補增生。如下之個案，圖左為本個案從未手術的狀態，圖中為自體脂肪注射後的型態，圖右為重建後的樣貌。本個案先於其他院所做過恥丘皮瓣增長、自體脂肪增粗陰莖幹，由於形成硬塊，所以後續又於同一院所進行硬塊清除手術，有關陰莖幹補脂的部分，根據個案的敘述，硬塊沒有改善，右側還凹了一塊，如下圖中之照片。(有關龜頭增大部分另請詳閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97466002)
陰莖幹補脂時若注射的脂肪顆粒太大，由於存活率及陰莖的每日勃起推移，易使陰莖幹呈現凹凸，詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94250155，但最大的困擾會發生在陰莖幹遠端的紅皮區塊及紅白皮交界區域(請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94595698)，此乃在於紅白皮組織的落差而易形成束環效應所導致，本個案陰莖幹注射自體脂肪後的重建最大困擾就在於此。
很多人只要接受重建，就認為「重建=應該會完美」或至少「重建=回到從前」，而把重建後的樣貌拿來與從未手術時或夢想中的樣貌相比，試圖一舉抹去所有陰莖曾經受傷害過的足跡，但，曾經的傷害怎可能了無痕跡？重建，並非一蹴可幾，原則上，第一次手術乃對被破壞的陰莖進行基礎架構的改善，倘若對於細節有所要求，還會進行後續的微調型重建手術。
當我們直接把本個案「從未手術」與「重建後」兩張照片擺在一起，會讓人覺得似乎沒什麼太多差別，看起來都挺自然漂亮的，很容易讓人忽略了當初整個被破壞的狀況(下圖右)，本文就以這個個案的重建歷程來分享從陰莖補脂後的重建到符合個人細節追求的一些過程。
表象經常是最大的風險，猶如倘佯於平靜海面時，最易疏忽海面下所隱藏的暗碉險礁。
自體脂肪的填補注射，由於抽脂區與補脂區的外表都只有一或二個針孔，讓很多人覺得這屬於微創手術，沒什麼風險，卻忽略了抽取脂肪與注射脂肪的實際傷口乃在看不到的裡面組織。以抽脂區來說，脂肪抽取後，原本黏合的組織就會空出一個區塊，需要去修復，以使組織重新貼合。補脂時是在原本黏合的組織間塞入脂肪顆粒，靜待脂肪顆粒的存活及與周邊組織的重新修復貼合。所以抽脂區與補脂區的實際創面是在組織內的被抽取區塊與被注射區塊，而不是外表的入針孔。
從下示意圖可以了解，若抽取面或注射面紊亂，都將造成兩區域術後的不平整與困擾。
陰莖與其他注射部位最大的不同在於脂肪顆粒另須受到每日勃起的強烈拉扯擠壓，因此注射顆粒務求盡量微滴化，讓一顆顆小小兵有秩序地密集排列堆疊，群聚成有層次的脂肪墊，使注射區如建築物那樣獲得穩固且具彈性的筏式基礎，才能增加脂肪的存活率與良好的外顯表象。
一般我們都知道注射的脂肪顆粒會有三種結局：被吸收、纖維化、存活，所以當注射後不滿意時，重建應該很簡單，存活的就替它塑形、纖維化的就把它拿掉，被吸收的就當從來不存在，是這樣嗎？脂肪顆粒的相應重建處理可以這麼直男思維嗎？
當脂肪顆粒消失，如下示意圖，原本注射撐開的那個顆粒位置就會空出來，此時纖維母細胞將努力去把它填滿，以與周邊脂肪顆粒、組織密合，由於陰莖仍會每日劇烈勃起，這個空腔同樣無法擺脫震撼的考驗，在這過程，纖維母細胞的填補並非剛好會等於消失脂肪顆粒的大小，尤其脂肪顆粒越大，填補的空腔與所耗費時間都將被擴大與遞延，而增添不確定性。
當脂肪顆粒纖維化，壓迫的不適感與血循的阻礙，致使重建時須把它拿掉，等於是以人為的手段讓它消失，如同前述，拿掉之處就會空出一個空腔位置，同樣地，它亦須經過纖維母細胞的填補修復以貼合周邊組織。
大顆脂肪粒存活，就像一顆大石頭埋在陰莖裡面，一摸就可以摸到，有的甚至肉眼即可看到外凸的顆粒形狀，重建時將它重新塑形，也須經過局部空腔填補的修復過程(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94559446)。
這就是文章開始所提的不可預測性，增加陰莖自體脂肪增大的重建難度，當脂肪顆粒大、注射紊亂，將破壞組織內部血液循環，成形雜亂的纖維化，致使內部組織混亂、纖維組織捉襟見肘地胡亂遞補增生。若想尋求改善，重建是不得不的處理手段，重建是以小害換大利，去把絆腳礙眼困擾的障礙移除，以獲得重新修復的機會，尤其是越往陰莖遠端，也就是越接近龜頭的地方，重建時不能只想著移除塑形不滿意的脂肪顆粒，關注的重點應以龜頭的血液循環為首要考量，以免造成龜頭壞死，得不償失(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378270)。
那麼微滴、有秩序的密集堆疊注射就沒有這些問題嗎？
脂肪顆粒越小，周邊血管越容易穿透長入而存活，可降低纖維化的機率，即使有幾顆被吸收，由於顆粒極小，填補的空腔小，纖維母細胞「吐個痰」就「塞住(遞補完成)」了，再者，一群排排站好、層層堆疊的小小兵緩衝力較佳，可以強化抵禦勃起拉扯的力道。
陰莖補脂重建的另一大困擾在於紅白皮交界處(也是本個案包皮環切傷口)的束環效應，如下圖左於其他院所手術後的兩張照片，彷彿陰莖幹的紅白皮交界上套個戒環，將皮層拉開，會發現：
- 紅皮近戒環處凹陷，但紅皮往龜頭處卻又堆積脂肪，此乃肇因於紅白皮組織的差異性(相關說明另請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97464595)，致使此處脂肪易被擠壓推移。
- 考量個案同時割了包皮，於未勃起時，陰莖陰囊交界的蹼狀皮層拉扯緊繃，皮層已顯不足，須盡量保留剩餘皮層量，不能直接將戒環整圈切除，否則皮層將缺損不足而另須進行植皮，不僅工程較大，由於本個案割包皮時留下過多紅皮，植皮後也會讓陰莖呈現分明的三段色澤，除非皮層欠缺的必要，否則會盡量避免。
- 戒環看似不粗，以為切掉後不會差太多，然而那是從底層組織纖維母細胞過度增生上來的疤痕，不是光切掉表皮而已，整個底座也需要清理重建(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93925201)。
由第一次基礎架構的改善重建後(下圖中)可以發現，凹陷處還是呈現凹陷，靠近龜頭區域的紅皮雖然已拿掉不良的脂肪組織與纖維化硬塊，但紅皮卻皺皺拋拋的，所以後來還進行補脂微調重建，畢竟當初會接受補脂注射就是為了讓陰莖增大，所以除了把凹陷處補起來之外，再補脂潤飾整支陰莖幹，從下圖右就可清楚看到，紅皮區域與白皮區域均呈現自然的豐潤，這就是微小脂肪顆粒層層堆疊的功勞。
為什麼補脂清除重建後紅皮區域會皺皺拋拋的，跟原先的紅皮相比，皮層好像變質了似的(上圖中)？
紅皮的組織比較薄嫩，彈性較小，組織間沾黏較緊實，受到脂肪的過度填塞後，會把整個皮層與組織硬生生地撐開，造成疲乏鬆弛，導致無法再回到原本的狀態。這就好比把眼皮24小時往外拉，要不了多久，眼皮就鬆弛下垂了。
本個案經過重新補脂潤飾，讓整支陰莖平整豐澤後，最後針對那圈惱人戒環的局部疤痕及紅皮水腫做修整、肌膜堆疊重整，盡量保留皮層，但又須將裡面的頑強疤痕組織清除，期以擺脫原先手術的痕跡，最終有了如下圖令人滿意的自然成果，也免於植皮。
這就是重建歷程，如同在一件損毀的物件上就現有材料做改造，而這項物件還是有著條件限制與材料欠缺的活體，且存有血液循環、癒合、纖維母細胞增生修復…等不可預期的後續問題，因此，首要之務以調整改善破壞的主架構為先，若對細節有所追求，再接下來做局部微調修飾。再者，手術結束乃意味著傷口修復的開始，沒有人能預料復原過程的纖維母細胞增生情況，我們能做的就是善盡其責，期能提供最好的環境與條件讓傷口充分地休養生息(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97459591)。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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