鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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需求與供給是相互的。每一種醫材與器械，都有它被發明的背景與特有的產品屬性，相同的醫材與器械，因應不同部位的操作，其運用模式與適用範圍也會不一樣。了解醫材與器械的使用方式、產品屬性，再配合生理構造的特質，取其優點，規避缺點，因地制宜去作運用，則是醫師的職責。以下內容是希望透過臨床的案例分享，讓大家發覺實例現象，縮短操作經驗曲線，共同進步。經由更精準的運用，讓這些得之不易的發明、珍貴的醫材與器械，能獲得更大的發揮空間，造福群眾。

外科手術需要注意以下三項考量：

1. 如何達到手術目的？
2. 是否符合生理結構？
3. 保持血液循環？

一般人常著重在第一項，甚至只聚焦在第一項，但老師仔都知道手術考量的順序首重血液循環，然後須符合生理結構，最後才是如何達到手術目的。本文以龜頭增大的個案來探討這個欄目。

本個案陸續在其他院所龜頭簷(冠)植入自體筋膜、龜頭注射永久性填充物，為的就是要把龜頭變大，卻仍無法達到效果，找到筆者希望幫他圓夢，認為只要能做到，為什麼接續的手術需要念茲在茲地擔心龜頭血液循環這件事呢？之前的處置行為也沒有造成龜頭壞死啊？那不就表示血液循環沒問題，後續想再增大龜頭，應該可以不用擔心這項議題，是這樣嗎？

先讓我們來捋一捋陰莖龜頭的基礎結構：

1. 陰莖最大的動脈系統位於白膜內，包括有海綿體動脈及陰莖海綿體的血管竇，這也是何以勃起時能迅速充血漲飽的原因。

2. 陰莖最大的靜脈系統則位於白膜與Buck’s之間，好讓勃起時的充沛血液能透過穿出靜脈迅速找到良好的出口。

3. 陰莖的肌膜層往龜頭溝方向會變得越來越薄，龜頭溝處的肌膜層可以用薄如蠶翼來形容，最後止步於龜頭簷前面，所以：

(1) 陰莖紅皮屬於包皮的內皮，肌膜層較白皮薄、滑動性差、比較不耐磨，尤其是靠近龜頭溝的紅皮，這也是為什麼有些朋友割包皮後覺得包皮滑動性變差的原因，因為割掉的是白皮，留下的是紅皮，而此乃何以筆者一再主張即使要去除多餘包皮，也應保留白皮，去除紅皮。更多與包皮有關的文章另請連結：

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94058644、

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837、

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089。

(2) 由於這樣的生理結構，龜頭溝幾乎不具備滑動性，且皮層與肌膜沾黏度極高，這就是為什麼自體脂肪或針劑注射去增大陰莖時，始終到了龜頭溝就打不進去、無功而返的原因。相關說明請點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94367644及https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94595698。

(3) 在肌膜層的動靜脈也會逐漸跟著一起變成細的分支，沒入龜頭內的尿道海綿體。

(4) 陰莖海綿體及包覆在外面的白膜，往龜頭方向會逐漸變細，最後ending在龜頭簷(冠)之遠端，少了陰莖海綿體「撐場面」，勃起時龜頭的垂直徑變化遠低於陰莖的長度變化。

(5) 由於龜頭不存在有肌膜層，所以龜頭的皮層結構只有表皮、真皮，最裡面除了一條尿道經過，與第(4)點的一小部分白膜及陰莖海綿體之外，就是充塞著尿道海綿體，如下圖組。

從前面的龜頭陰莖橫/直切面圖，可以瞭解到，龜頭位處陰莖尾端，日常的血液運輸或勃起的充血均倚靠陰莖末尾枝節的動脈供應，不像陰莖幹那麼滔滔江水，也因如此，有時會聽見男性朋友說龜頭比較冰冷，此，其來有自，不是沒有原因的。

本個案於其他院所先在龜頭簷(冠)植入筋膜，希望能將龜頭簷(冠)撐大。採取的方式是從下肢提取自體筋膜，接著在龜頭上方、靠近龜頭簷(冠)處的左右各做一個切口，把筋膜從其中一個切口塞入，再拖拉至另一個切口，然後將兩端縫合固定，猶如挖隧道灌入法，意即在龜頭上方以器械挖出一條隧道，再像灌香腸似的、把筋膜塞入隧道內。誠如下圖組可見，龜頭簷(冠)並未被撐大，這條筋膜最後著陸在龜頭上方的後半段，不知是當初筋膜的形狀粗細不一，或後來植入的吸收率問題，整條筋膜半塊較細薄，另半塊較肥厚，以致於龜頭表面隆起不一。

龜頭簷(冠)為龜頭底座，是龜頭最寬、最大的拐點圈，在性行為的反覆抽移行動時須承受最劇烈的衝擊，緣此，龜頭簷(冠)是龜頭組織中沾黏性最強之處，很難被撼動，如果不從核心處(陰莖海綿體尾端)去把它由內往外撐開，想從軟組織處去疊床架屋，是站不穩的，更多說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97466002。再者，由於只固定了自體筋膜的出入點，其餘筋膜只是跟著被攤在龜頭軟組織上，易受到龜頭簷(冠)及勃起衝擊的夾擊而推移。

實際觸診時，這條筋膜偏硬，研判部分已發生纖維化，除非勃起力道非常充沛(也就是勃起狀態要極好)，才能把它外推頂出，否則，勃起時反形成一個加壓力，壓制龜頭。很多人認為只要是提取自己身體的素材(組織)，就一定無害，可以高枕無憂，往往忽略了移植不僅有吸收率問題，還有存活的問題，別忘了，還會再提取區留下疤痕。吸收率會造成植入物形體改變，存活不良，則將導致局部或全部纖維化，更多說明請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97376638。

這跟龜頭的血液循環有什麼關係呢？

前面說過，龜頭皮層與包皮最大不同是少了肌膜群組(下圖的紫色叉叉)，龜頭只有表皮與真皮層，然後就是尿道海綿體，從其他個案的龜頭照片可清楚看到薄薄的龜頭皮層與尿道海綿體，不像陰莖幹的皮層有較大的胃納量，龜頭皮層與尿道海綿體之間並沒有太多空間去被增大，詳細說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97301179，本文不再贅述。因此，以挖隧道灌入法所植入的筋膜，勢必侵門踏戶到尿道海綿體的家裡，龜頭上擋著一塊已發生纖維化、排擠到尿道海綿體、被移植來的筋膜，怎能沒有妨礙龜頭血液循環之顧慮呢？

更何況本個案之後又在境外注射2C.C.永久性填充針劑去增大龜頭，此類型產品目前台灣仍未引進，狀況不明，且觸診時只摸得到筋膜，並未摸到有填充物的觸感，不像玻尿酸或膠原蛋白那樣可以摸得到，倘若此產品真為永久性的填充物，應有部分或全部，已沒入尿道海綿體。因為，從前揭照片可以發現龜頭皮層與尿道海綿體間的胃納量甚小，不可能可同時容納一塊筋膜及2C.C.的填充物，最大的可能是兩者都排擠了龜頭內的尿道海綿體空間。

再者，從本個案的勃起前後照片可知(如下圖組)，陰莖幹有明顯抽長，而龜頭的曲線於勃起後雖變得比較圓滑，但尺寸與未勃起差距不大，也就是說勃起時，龜頭所取得的充血膨脹量不多。此點更佐證了前述之判斷。

龜頭血液循環差一點，又如何呢？

曾遇有幾位朋友，求好心切，想一次吃到飽，於其他院所注射過量填充物至龜頭，搶奪了龜頭的血液空間，造成缺氧，首當其衝就是接近尿道口的龜頭遠端部位，因為離身體最遠，缺氧時最容易壞死。這就如同有些糖尿病或裝置葉克膜的病患者，血液循環發生問題時，腳趾頭最容易壞死的道理相同。更多重建矯正的關注點請連結 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94232953。

另外，還有些人為了讓勃起時血液停留在陰莖裡面久一點，以增加勃起硬度或延長勃起時間，結果就在陰莖根部弄個套環，阻止血液回流，當套環卡住時間過久，首先壞死也是從陰莖遠端，也就是龜頭開始。此種情況，其實可以考慮接受陰莖靜脈截除，不要以身涉險，相關說明請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94236586、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97368145。

手術，最重視血液循環，尤其是身體末梢部位，我們的小兄弟，龜頭。

由於龜頭位處最末梢，血循出問題就很容易造成壞死，陰莖幹雖然機率較低，但，若陰莖海綿體的血循受到阻礙，則直接影響的就是勃起狀況，曾有人以玻尿酸注射到陰莖海綿體內，就對勃起帶來極大困擾，相關說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97380529。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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