割包皮的眉角(一)(Tip & trick pertaining to the preputioplasty of Dr. Chung)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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有位帶兒子來割包皮的爸爸說「怎麼割個包皮這麼慎重？」，筆者反問：「GG只有一支，豈能不慎之？它對男人的影響日以繼夜，白天掏出來尿尿，不見它也難，晚上還要麻煩它做家事，手術稍一不慎，早晚傷心又傷身」；回診時，爸爸看著孩子的GG說：「兒子，爸爸對你的性福很有交代了，以後娶老婆一定要想到爸爸ㄛ，哈哈哈……」，後來爸爸又再度回診，只見平日爽朗的他一付嘟嘟囔囊小聲地說：「老婆看完兒子後逼我來重新處理包皮，說我不能只替媳婦著想……」。

該位父親所要求處理的是困擾他們夫妻很久的一個問題：陰莖與陰囊間的一條「蹼狀贅皮」，如圖A。這位爸爸以前接受過包皮手術，據稱術後陰莖與陰囊間多了一條皮，剛開始皮還沒這麼大條，後來就變成這麼肥厚，最讓他們困擾的是愛愛時原本術前可完全進入的陰莖，由於這條皮的關係，變成無法完全進入，且隨著進入姿勢的不同會摩擦老婆下體的周邊脆弱皮膚。

蹼狀贅皮.jpg

比較A、B兩圖，應該會容易明白些。B圖是完全沒有割過包皮且包皮過長的圖片，兩圖最大差別有2個部分，(1)包皮的紅白皮比例差別甚大；(2)陰莖根部與陰囊交界的不同呈現。A圖的紅白皮交界線就是當初割包皮的切口縫合線，筆者曾於「外科手術-- 包皮篇(一)、(二)、(三)」中以孩童為案例(請分別點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93710695、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93711181、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93711745)，就紅白皮的保留比例，對割包皮術後的陰莖外觀影響做過介紹，經各方反應，認為內容太著重手術技巧的介紹，可是內容不普及化，門診時碰到許多諮詢二次手術的朋友，在分析為何他們割包皮術後會有某些意想不到的困擾時，得到最多的反應為「原來你網路上寫的是這個意思」「如果知道你寫的內容會有這種影響，我當初割包皮就會考慮更多、更慎重」，因此，本文將針對兩圖最大差別的2個部分，做較生活化的說明。

C圖為A圖的側面照片，紅皮部分有繫帶，白皮部分也有繫帶(蹼狀贅皮)，看起來既不美觀也怪異。

一般的包皮環切術與鍾氏包皮環切有何不同？與「鍾氏精準包皮整形術」的差異又在哪裡？

紅皮屬內皮，留份太多，血循較差，術後易血腫、水腫，需較長時間復原。紅皮留份越多，代表白皮留份越少，則切口縫合線的位置會離龜頭溝越遠，因紅白皮的內外皮特性而會有色差與皮層膚質的差異，致使陰莖會形成兩個顯著的不同色塊(如下圖的2張照片)。所以，割除多餘(過長)包皮時，最佳選擇是僅保留一小部分紅皮，其他所需保留的皮層將會全部選擇白皮，如此術後的血循狀況會最好，且陰莖外觀的色差也會降至最低比率，故外觀也較優。為什麼同樣是包皮手術，一般包皮環切術卻無法做到紅白皮的比例控制，而鍾氏包皮環切與「鍾氏精準包皮整形術」卻可以呢？

紅白皮.jpg

包皮環切術是直接把包皮抓起來、剪去多餘皮層，然後縫合，而鍾氏包皮環切則是僅留下所須紅皮，然後再依整體包皮的伸縮牽引程度，去除不需要的包皮，由於每個人的狀況不同，所以陰莖腹側(下方)、背側(上方)、左右方所須保留與去除的皮層量並不盡相同，這樣才不至於術後會有包皮不足、包皮仍過長、或包皮左右側不一的情況發生。而「鍾氏精準包皮整形術」則只切除紅皮皮層，但保留下面的肌膜，更多說明另請詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97376503。

包皮不足，勃起時的衝力會將恥丘或陰囊的皮往前帶，也就是說拿恥丘或陰囊的皮去頂替包皮的不足，日積月累下來，前者將因恥丘上有毛的皮被往陰莖幹帶，變成陰莖後段長出毛來，但其實是恥丘皮層被下拉的結果；後者則是如本個案那樣的，於陰囊與陰莖根部間形成如A圖的蹼狀贅皮，導致假性陰莖過短。

很多人在問「直接把包皮抓起來、剪去多餘皮層，然後縫合」，為什麼切口縫合線不會很靠近龜頭溝？為什麼無法精準拿捏紅白皮比例？

假設一個人的總包皮量(白皮+紅皮)共過長1/4，並不表示白皮、紅皮是等比例分配地過長(白皮過長1/4、紅皮也過長1/4)，過長比例乃因人而異，各不相同。一般包皮環切，乃是將整個包皮如下圖左這樣吊起來，然後剪掉認為過長的部分(如下圖右)，為避免剪到龜頭，故，龜頭頂點的平行線將是剪刀的最底限，因此，最少有和龜頭等長度的紅皮被保留下來。另外，拉起來的鬆緊度及抓拉吊起來的位置也均與被剪完後的包皮息息相關。這就是一般包皮環手術的操作方式，只要拿個實物演練一下，就會發現這種方式無法精準拿捏紅白皮的留份比例，且大體而言，被保留下來的紅皮比例一般都會多於白皮被保留下來的比例。

包皮環切模擬示意圖.jpg

接著來探討陰莖根部與陰囊中間所形成的蹼狀贅皮問題。因割包皮所造成的蹼狀贅皮，其中有一部分人是因為割過短、引起皮層轉移所導致蹼狀贅皮產生；另有一部分人，未割包皮前原本就有隱式蹼狀贅皮，但外觀並不明顯，反而在割了包皮後，雖然沒有包皮過短問題，卻也會讓原本的隱式蹼狀贅皮顯露出來，其實這是可以避免的，如下列2個案就是這種情況，在手術中評估應修去多少包皮的輕拉過程時，就發現有蹼狀贅皮產生，經驗豐富的醫生就會知道一定要同時處理蹼狀贅皮問題，否則當陰莖充血勃起時，整個蹼狀會更顯著，而導致如前述A圖的假性陰莖過短問題，有時也將形成與伴侶之間的"障礙"，更多說明請點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089。

蹼狀皮瓣-1.jpg

處理蹼狀贅皮前要仔細測量陰莖的圓周與長度，以精算出蹼狀贅皮的去除量，才不致於去除過少或過多，造成術後贅皮去除過度或仍贅皮過多，則會形成陰莖根部的狹窄束環，或者又再度形成蹼狀贅皮；另外可使蹼狀贅皮去除後的交會線能延續陰囊中線，如此外型方會較為美觀。

蹼狀皮瓣處理.jpg

割包皮失敗，通常不外乎是仍然太長或變得過短或有些部分過長有些部分過短，須視情況二次手術矯正，一旦有二次矯正需求，就更需謹慎，免得越弄越糟。有關割包皮的一些困擾個案可參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95114668、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93711745、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93716197、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94060441、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336。

總而言之，在行動之前須清楚隱藏式包莖(如何從陰莖長度來初步判別是否為隱藏式陰莖請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97272970)、陰莖根部鬆脫及陰莖彎曲並不適合割包皮，或是將來有意願做陰莖增長或增大手術的朋友也應保留包皮，將來作為覆蓋增長或增粗後的陰莖量體，請參閱「包皮環切與肌膜摺疊的限制」，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837。