外科手術--包皮篇(三)：包皮二次手術－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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筆者曾於「外科手術–包皮篇(一)」介紹鍾氏包皮整型術與坊間其他醫師的不同，但該篇介紹乃適用於首次接受包皮手術的患者；另於「外科手術–包皮篇(二)」對包皮二次整形作過大略介紹，但就實務上來說，包皮二次整形算是一種重建，花費的工序與心力遠較首次施作繁複，因為須視臨床個案的實際狀況而採取不同對策的手術技巧，難度會高很多。所以…所以…，當首次須要施作包皮手術時，請各位患者或家長絕對務必審慎選擇執刀醫師，以避免包皮二次整形。

延續「外科手術--包皮篇(一)、(二)」，仍以孩童做為手術內容之講解對象。本個案曾於坊間其他醫師處接受過包皮環切術，以下四張照片為本個案患者的不同角度照片，各位可將之與「外科手術–包皮篇(二)」中另二位患者的照片互相對照，更加可以發覺到為何筆者苦心呼籲須審慎選擇首次包皮手術的執刀醫師，因為術後狀況均各不相同，當二次施作時，須要更精細的計算與更高的手術技巧，方能矯正之。本案患者因前次手術留下太多太多的紅皮，且切口縫合時縫得太粗(每針的距離太大且不一)，術後一部分紅皮與包皮溝產生黏合(紅皮屬內皮膚質，術後易產生粘連)，另一部分未與包皮溝黏合的紅皮則因局部水腫並形成纖維化，而擠壓於龜頭周圍，致呈現如開花狀的包皮圈(圖中箭頭處)。

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★包皮重建之整形手術介紹

Step1. 以蚊鉗將黏合的紅皮與龜頭溝剝開。因紅皮與龜頭溝術後已黏合，故包皮只能褪開如圖1-1，欲再往下(後)推褪會痛楚難當，因此須先局部麻醉後，始能以蚊鉗剝開如圖1-2。剝開後可以發現，患者不僅前次手術遺留太多紅皮，且留下的紅皮也不對稱，若再分別加計左右兩邊已纖維化的那圈紅皮組織，則更明顯地不對稱(圖中紅色與黃色標示距離)。

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Step2. 將整個陰莖拉直(圖2-1)，才能準確估計應剪除之多餘包皮暨手術縫份，確定後用龍膽紫做註記，做為整個切口設計與手術過程之判斷依據。由拉直後的陰莖更可發現患者前次手術不僅留下太多不對稱的紅皮(圖2-1的紅色標示)，且白皮也不對稱(圖2-1的紫色標示)。接著放鬆繫帶並沿註記處再度施打麻藥(圖2-2)，增加患者術中的舒適感，有利於剝離程序之順利進行，並可減低術後傷口的疼痛感。陰莖因麻藥的注入而呈現膨脹狀態(圖2-3)。

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Step3. 影響龜頭能否呈現昂首弧度的關鍵除了繫帶外，另一個重要的因素就是陰莖腹側是否有足夠的包皮可以伸展，若無，當陰莖勃起時，原本欲昂首的龜頭會因此受到牽制而被往下壓(低頭)；所以須把包皮來個乾坤大挪移，再修剪患者前次包皮手術遺留下的多餘紅皮及附著在包皮上的纖維化組織(圖3-1&2)，確定切除乾淨後才能進行縫合(圖3-3&3-4)，否則術後的包皮會看起來好像一坨肉粽。

外科手術--包皮篇(三)：包皮二次手術

諸如本個案，只須就現況做重建即可，算是幸運的狀況，有些根本皮層切除過多，則需植皮或接受皮瓣重建，如 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94060441、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336等個案，甚至已限制了勃起的伸展；另有些個案則於包皮術後發生包皮沾黏龜頭，則需做沾黏去除的手術，相關個案及說明請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378111、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97379659。

最後要提醒各位，尿道下裂、隱藏式包莖、陰莖根部鬆脫及陰莖彎曲並不適合割包皮，或是將來有意願做陰莖增長或增大手術的朋友也應保留包皮，將來作為覆蓋增長或增粗後的陰莖量體，請參閱「包皮環切與肌膜摺疊的限制」，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837。