台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。
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需求與供給是相互的。每一種醫材與器械，都有它被發明的背景與特有的產品屬性，相同的醫材與器械，因應不同部位的操作，其運用模式與適用範圍也會不一樣。了解醫材與器械的使用方式、產品屬性，再配合生理構造的特質，取其優點，規避缺點，因地制宜去作運用，則是醫師的職責。以下內容是希望透過臨床的案例分享，讓大家發覺實例現象，縮短操作經驗曲線，共同進步。經由更精準的運用，讓這些得之不易的發明、珍貴的醫材與器械，能獲得更大的發揮空間，造福群眾。
目前玻尿酸的兩大類使用範疇為骨科及醫美。骨科常用於膝蓋關節內注射，以補充關節內的玻尿酸流失，維持關節腔的體量，降低骨頭相互摩擦。醫美則多用於填充，如蘋果肌填充、法令紋與淚溝填補、豐唇、豐頰、凹洞填補、臥蠶填充、夫妻宮填補、墊下巴、鼻型雕塑、全臉拉提，均是利用玻尿酸增加該部位體積，進而達到豐潤的效果，即使是全臉拉提，也是利用注射區塊體積的增加來換取周遭區塊牽引的連動反應。綜觀上述，玻尿酸雖有大小分子之分，然其基本運用的效益乃在於潤滑、填充，只有了解玻尿酸的屬性及注射部位的生理組織特性之後，方能知道何以能為、何以不能為。
由於玻尿酸可被人體吸收與其體積填充的概念，是以有些人會將之拿來運用於外生殖器。在龜頭方面，拿來增大龜頭，或兼而拿來治療早洩，降低龜頭敏感度，可是，它的併發症也很明顯，龜頭外形將形成釋迦頭，或注射的玻尿酸進入龜頭處的海綿體，阻礙勃起的血流，相關內容詳如「為什麼龜頭適合注射玻尿酸，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97301179」、「早洩的治療--龜頭簷增粗，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97374064」等文之說明。
玻尿酸雖宣稱可經由人體吸收，但，或多或少仍會殘留體內，殘存量的多少將視所注射部位的生理結構與個人體質而有所不同，注射在龜頭時，常因勃起運動而沒入龜頭海綿體內，無法自行排出，或往外積累在皮下層，而形成往外的凸出物，戲稱為釋迦果(sugar-apple)。除此之外，有時會發生異物反應(foreign-body reaction)，也就是身體將玻尿酸是為外物入侵，而將之包裹起來，形成腫塊，這將是最不樂見的情況之一。
雖然，也有人嘗試用將玻尿酸注射在陰莖幹的皮下肌膜層，想以此來增粗陰莖幹，不僅有位移之虞，且需要的量較大，風險相對提高，若形成腫塊，將於未勃起時就會摸到硬塊，在金錢的花費與實際成果不成比例，所以在台灣無法蔚為風潮。
本文所要分享的個案是利用玻尿酸來企圖矯治陰莖彎曲。
該主治醫師嘗試使用玻尿酸去注射白膜，希望能將白膜打寬、打大、打鬆，也就是企圖以玻尿酸注射來改善白膜的伸展度，希望能在勃起時改變兩側白膜伸展度的對比，進而治療陰莖彎曲。
於「陰莖骨折機轉v.s.以短就長—白膜延長術，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95133928」一文中，筆者曾說明過先天性陰莖彎曲及後天性陰莖彎曲兩者白膜的不同特質，前者為雙側白膜彈性不一致，後者為白膜纖維化，在經過前述段落對於玻尿酸注射之特性有所認識後，就會知道，玻尿酸是軟性的，白膜是硬的，兩者基本特質完全無法放在同一水平去相互比擬，所以，無論彎曲的白膜是屬於兩者中的哪一者，都不可能經由填充、潤滑等玻尿酸特性來做相應的矯治。
可想而知，結果是失敗的。
玻尿酸不僅無法改善白膜伸展度，本個案更將玻尿酸打入了白膜底下的海綿體，進而形成異物反應的硬塊，這表示，原先雖打算只注射在白膜上，卻未料，入針後的拿捏不如預期，竟將玻尿酸打入了海綿體內。
在受術者客觀上，未勃起時可以觸摸到硬塊，而且，在勃起時感受到血流無法通過陰莖海綿體，不僅陰莖彎曲毫無改善，且勃起能力變得極差，是以，本個案主訴為「在彎曲處打1CC玻尿酸痛了一週後，裡面長了一粒如土豆硬塊，捏會痛，造成完全無法勃起」。從超音波可以看到，白膜底下充滿玻尿酸的海綿體所形成的雜訊，亦即圖片上看起來偏白色的部分(紅色虛圈處)。
本個案曾提及，該主治醫師說用玻尿酸打白膜是仍處於嘗試階段，因此這部分並未收取費用。雖是如此，卻沒想到竟造成這般的後遺症，對勃起帶來甚大困擾。
海綿體屬血管之一種，將玻尿酸打入海綿體，等同是將之注射進入於血管，只是量尚未太大，且海綿體內四通八達，雖對勃起帶來莫大困擾，卻不至於完全阻塞，造成壞死，此乃不幸中之大幸。可是，怎麼原本是要注射到白膜去，卻打到海棉體裡面的呢？
還是跟生理結構及所使用的器具有關，容筆者娓娓敘來。
在採取治療手段時，除了對於該部位生理結構的確實掌握之外，對於所要採取的相應措施，包括生物材質、器材的選擇，及對該部位的影響評估，都應有通徹的思想與了解，否則，切勿快意亂行。
一般常聽到，注射玻尿酸若採用銳針，容易將玻尿酸打入血管而不自知，所以通常建議採用鈍針注射，因為鈍針的頭是圓潤的(如下圖)，碰到血管神經，就會從旁滑過，不會有穿刺的風險。而銳針則如其名，針頭是銳利的斜切面，其作用就是為了要能刺進組織，然後把內容物透過斜切面送入組織中。本個案為什麼不使用鈍針注射呢？
因為鈍針無法刺入白膜，只能使用銳針。要如何使用銳針，才能把玻尿酸只打在白膜，而不會進入海綿體呢？
首先，把玻尿酸注射在白膜上，去矯正彎曲，原本就是不恰當的處置，因為兩者本質天差地遠，已說明如前。至於銳針的針頭細一些或粗一些在本個案的情況來說，會有不同嗎？較細的銳針，其橫切面雖然比較窄小，看似可以把針頭的斜切面定點在白膜組織上，然實務上，細針的觸感反饋易鈍化，除非很敏銳，否則難以拿捏手感。較粗的銳針則難以確認針頭的橫切面是否穿刺在外，而發生如下示意圖之情況。
總之，無論針的粗細，這就是銳針注射玻尿酸的兩難，而這也是何以不乏有人疾呼，注射玻尿酸時須使用鈍針的緣故，可，偏偏鈍針又無法穿刺白膜。
玻尿酸打入陰莖的海綿體，儘管是打入血管，各位不要聽到是海綿體就以為它是海綿，不是的，海綿體是血管的一種變形，目的是用來儲存血液而形成勃起，各個腔室是四通八達，左右陰莖海綿體也是彼此交通，打入一部分，一部分的海綿體因受到阻塞而對勃起形成障礙，可是透過四通八達的交通不至於對陰莖組織造成壞死，這點與打在臉上的玻尿酸情形不同，尤其是打在鼻根部位的玻尿酸，有可能倒流至供應眼睛的動脈，造成血液供應不良，形成視力障礙。
經筆者與個案充分溝通後，討論過玻尿酸降解酶與手術兩種方案，筆者個人認為降解酶導入海綿體去降解玻尿酸，所形成的後果無法預測，且使用的劑量也無法定量，在定性及定量都無法確定的情況下，筆者建議採取手術手段，直接打開後陰莖海綿體外露，將玻尿酸取出，這種方案筆者認為較好，因為手術上客觀上可控，且可目視到玻尿酸往外流出，硬塊消失，海綿體變軟，期待它能恢復到不妨礙其充血能力，可是，畢竟曾經受過傷害，能回復多少儲血功能，無法預判，這點已在手術前與個案溝通明確。
下圖組中看起來黏稠透明，似如勾芡物的物質，即為從陰莖海綿體內流出的玻尿酸，海綿體是微血管的血液，混雜後顏色會較深。試想，操辦勃起大事的白膜，無論粗細的銳針，均難以掌握其注射的確保，再者，眼見為實的玻尿酸，就能發現，一個為堅硬固體，一個柔軟液態，此兩者的質性南轅北轍，無可比擬，拿玻尿酸來矯治白膜彎曲的想法與做法，著為南柯一夢，完全不符實際。
陰莖彎曲矯正惟手術一途，絕非注射一些生物材質所能抗衡，甚至有突發奇想，想以注射液態矽膠來克服陰莖彎曲，想當然爾，步上落敗一途，相關案例說明詳閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97270246。無論是注射何種物質進入陰莖，行動前都必須慎思謹行，因為注射後滯留陰莖體內，絕非無功而返就能了事的，同時還需要考量到是否影響到勃起，望盼這兩例個案能為有志此道者帶來警示。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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